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廣泛性焦慮症併恐慌症之動力取向心理治療(下)

2022-07-22

恐慌症病人常用的心理防衛機制有，反向形成、抵銷作用、身體化、外化等(Busch 等人，1995)。由於症狀的強烈度，病人常常僅能將注意力聚焦在身體症狀上；所有的身體感覺，無論是生理性的或病理性的，一律都被先當成發作的前兆、前奏，如此一來也影響及病人的內省能力，甚而讓病人困在嚴重的慮病困境內，跟而產生各種畏懼性作為，久而久之難免也踏上很多問題、疾病的最終共同之途(final common pathway)而落入憂鬱症的漩渦之中。

除了足夠的藥物治療之外，認知行為治療是處置恐慌症最常用的心理治療模式之一，本文就不多贅述。在精神動力取向治療模式中，Milrod等人(2007)所發展出的恐慌聚焦短期精神動力心理治療，是一種短期的，已手冊化，每週兩次、共二十四次的治療模式。其主要適應狀況為，當治療師評估病人的恐慌症狀具有心理意涵，而修通其潛意識的糾結能使症狀解除，並幫助功能恢復時可考慮採用。這個模式的治療特點在於：

一、探討恐慌發作時的情境、情緒、個人意義

二、視移情為治療改變的一種媒介

三、但不須讓病人直接暴露在焦慮情境中

整個療程可以分成三個階段，簡介如下：

第一階段：急性期

一、緩解恐慌症狀，減少畏懼、回避行為

二、探討發作時的情境、感受、個人意義

三、辨識精神動力糾結，如壓抑的憤怒

第二階段：恐慌發作的脆弱性

一、透過理解核心衝突＊來減少脆弱性

二、透過處理移情來修通或/並展示核心衝突在許多生活情境中的面向

第三階段：結束期

一、處理在治療脈絡所再經驗到的核心衝突

二、處理與結束治療相關之情緒反應

相對於恐慌症，廣泛性焦慮症的動力取向心理治療則可以由其人際及情緒歷程缺失著手，主要介入策略在於，鼓勵病人探索與重要他人的互動如何轉變成對負面評判和被拋棄的預期，並聚焦在：

一、無法放鬆自己警覺度的緣故

二、不安全關係的精神動力特徵

此外，Crits-Christoph等人(1995)參考Luborsky(1984)的支持性-探索性治療光譜模式，發展出對廣泛性焦慮症的短期精神動力取向治療，其治療焦點在於：

一、深入理解關係型態和焦慮的相關聯

二、學習改善面對個人感受、表達需求、和回應他人的方式

三、強調發展正向治療聯盟

在臨床工作中，其實憂鬱症與焦慮症兩者的症狀有相當大的重疊，在心理治療實務上兩者也相近不遠，因此Leichsenring等人在綜理對這兩種疾病的一些心理治療實證研究結果後，在2018年五月號的Journal of Affective Disorder提出一個Unified Psychodynamic Protocol for Emotional Disorders，限於篇幅，僅簡介如下：

其基本精神在於：

一、聚焦在(非意識)衝突或自我功能的結構性缺失上

二、強調建立支持性治療聯盟

三、運用詮釋性介入方式來討論(非意識)衝突

四、面對自我功能障礙時，使用特定的支持技巧，如，鼓勵、肯定、建議、保證、安撫、尊重防衛機制、等等

五、聚焦於結案和預防再發

而這個模式所建議的一般原則包括：

一、採取面對面方式

二、基本上限制退化/退行，如設定目標、避免長時間沉默(Luborsky，1984、1995)

三、無論在辨識或修通工作時和施用支持性技巧時，治療師都採取相較於傳統精神分析或長期精神動力治療時更為主動的立場(Leichsenring和Salzer，2014；Luborsky，1984、1995)

四、為促進將治療成果概化到日常生活中，建議治療師鄭重強調修通的重要性，無論在治療情境內、外都要反思新學來的洞識或嘗試新行為(Leichsenring和 Salzer，2014；Leichsenring等人，2013；Leichsenring和Schauenburg，2014；Stricker，2006)

五、使用較多詮釋性或支持性技巧決定於案主的能力和需求(Gibbons等人，2012；Luborsky，1984、1995)

六、明白聚焦在案主的資源上

七、是一種短期精神動力治療，但也可適用於憂鬱症或焦慮症的長期精神動力治療上

八、對特定族群可以採用特定介入方式

九、並沒有獨特的治療成分，而是奠基於支持性-探索性治療光譜的一種整合式精神動力治療模式

這個模式，基本上與臨床工作的經驗法則也十分相近，值得參考、應用，也期待學界發表後續研究報告。

＊常見之核心衝突：

1、依賴或自主

2、順從或操控

3、受照顧的欲求或自給自足

4、重視自體或重視客體

5、歉疚感衝突