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牙齦下深度蛀牙處理的二三事

2022-07-15

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牙齦下深度蛀牙是指蛀牙在牙齦底下，常是我們牙醫師頭痛的問題，因為若沒有作好某些必要程序，很難達到完美的填補。當然病人是沒有自覺這種是屬於難症處理，心想，不就是蛀牙，跟所有的蛀牙一樣把它填補起來就行了！看完本文後你就會知道有時候不是單單補起來就可以了！

首先要先了解深度蛀牙常見於什麼狀況：1.因水平智齒引起前一顆臼齒的蛀牙；2.牙套邊緣底下又再度蛀牙；3.牙齒臨接面蛀牙；4.外傷導致牙齒斷裂至牙根

一般健康的牙齒，牙齦之上就是我們看到的部份，稱為牙冠，牙齦底下就是牙根的位置，所以牙齦底下的深度蛀牙一般會蛀在牙根上，約略可以當做是牙根蛀牙。比起牙冠的蛀牙（常見的蛀牙都發生在牙冠），牙根的蛀牙難補的多。那究竟牙根的蛀牙可以補嗎？

牙齦底下的深度蛀牙（牙根蛀牙）可以補嗎？

牙齦底下的深度蛀牙處理原則大致可分成兩大類：蛀牙有侵犯到神經和蛀牙沒有侵犯到神經，這兩種後續處理原則不太相同。

1. 蛀牙沒有侵犯到神經
2. 蛀牙有侵犯到神經

1.蛀牙沒有侵犯到神經：
通常”相對”比較簡單，較困難點在於把蛀牙移除乾淨，並且能夠隔離口水與牙肉的干擾。因為蛀牙在牙齦底下，所以移除蛀牙時是也較差，較難移除，若移除不乾淨，則容易從填補材與牙齒的交界滲漏髒東西產生二次蛀牙。當蛀牙移除乾淨後，就要想辦法隔離口水與牙齦干擾，因為填補材料的本身特性，唯有在乾燥的環境下才能得到良好的填補效果，若是靠近牙齦的蛀牙，可想而知牙齦下的水氣與口水較多，較難隔離，通常會置入金屬隔離片來達到隔離的效果。只要作好以上兩件事，通常填補效果還不錯，之後只要進行觀察看有無症狀即可。

上圖為臨床上常見水平智齒引起第二大臼齒遠心端蛀牙，處理原則為先拔除平智齒，之後填補蛀牙，只是這類型的填補有兩個問題：

1. 犧牲過多齒質：因為臨床上操作空間的限制，使得需移除更多齒質來填補蛀洞，有時移除的量是原本蛀洞的好幾倍。由上圖左可知蛀牙的範圍其實不大，但是填補完後的樹脂材料相對多很多。
2. 無法維持良好的填補環境：好的填補品質必須保持填補區域的乾燥，在第二大臼齒的遠心端是口水最不易隔離的區域之一，蛀牙又蛀到牙肉下，口水、血水都無法有效隔離。
基於以上兩點，雖X光片看起來已將蛀牙作完填補，但實際上它的填補品質通常是不好的。
（編按：這裡通常是牙醫師最頭痛的填補區域，但病人通常不知道這裡有多難補。有時如果蛀洞不大但又在牙肉下很深的位置，常會考慮觀察即可，免得上述兩原因越補越遭！）

2.蛀牙有侵犯到神經：
這就複雜多了，也是本次的主題。若蛀牙侵犯到神經，就必須要做完抽神經（也就是根管治療），抽神經前會先將蛀牙移除乾淨，利用暫時填補材填補蛀牙再進行抽神經。抽完神經後則需做牙套或復型物才能使牙齒用的長久（原因可詳見此篇文章）。牙套製作時一般牙套邊緣會切齊牙齦邊緣，有時為了美觀會將牙套邊緣定在牙齦下約0.5mm至1mm，如果邊緣再更深入則會對牙齦產生慢性刺激進而產生牙齦炎。牙套製作另一原則會將缺損區包覆起來。所以如果是深度蛀牙，欲使用牙套包覆，勢必牙套邊緣會落在牙齦下許多而產生牙齦炎。

為了改善這問題，大抵有三種作法：(請搭配下圖看會更好理解)
1. 利用手術將骨頭和牙齦往下降，使牙套能輕易包住缺損區，此為牙冠增長手術。
2. 利用矯正先將牙齒往上拉，之後再利用手術降低牙齦，此為矯正+牙冠增長手術
3. 先將缺損區用複合樹脂填補使邊緣提高，再利用陶瓷冠蓋體做黏著復型，此為邊緣提高術＋冠蓋體復型