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柏安血液透析中心-洗腎,洗腎中心,台北洗腎中心,中山區洗腎中心

摘要

• 背景(Background)
  • 透析中低血壓（Intradialytic Hypotension, IDH）是血液透析(HD)過程中最常見的併發症，發生率約 10%–12%。
  • 此併發症會導致關鍵器官的短暫缺血壓力，與較高的死亡率相關。
  • 有多種不同的IDH定義；臨床結果和透析中最底的收縮壓具有顯著相關性。
  • 目前認為最可能的病理生理機制與有效血容量的下降及血漿滲透壓的降低有關。
  • 調整透析處方以及在透析中或透析後的介入措施，有時可有效降低IDH風險。

• 結論(Conclusion)

  • 透析中低血壓的確切病理生理機制仍不明確，且現有文獻中支持治療與介入措施的證據有限。

  • 預防為理想目標，但臨床實務上仍須經常面臨IDH的管理問題。

  • 仍有許多挑戰與問題需要更多臨床研究來解答。

易懂摘要(Plain Language Summary)

• IDH（血液透析中或剛結束時出現的低血壓）

  • 約 10%–12%的患者會出現。

  • 會導致重要器官短暫的血管壓力升高並增加死亡風險。

  • 目前對於「IDH」的明確定義多樣，但收縮壓最低值與臨床預後呈現密切相關。

  • 可能主因是有效血容量與血漿張力的下降。

  • 有時可藉由優化透析處方及在透析過程中或之後的介入措施降低IDH風險。

• 結論

  • IDH成因仍不夠明朗，現有療法或介入措施的證據有限。

  • 重點在於預防，但若發生仍需即時管理。

  • 仍需更多臨床研究來克服各種阻礙。

前言(Introduction)

• IDH的重要性

  • 在臨床上對患者與醫護人員都是顯著挑戰。

  • 可能造成血管通路血栓形成、透析效率下降、肌肉痙攣、心血管事件以及死亡率提升。

• 定義多樣化的困擾

  • 歐洲最佳臨床指引(EBPG)將IDH定義為：收縮壓下降 20 mmHg 或平均動脈壓下降 10 mmHg，伴隨臟器缺血症狀，且需要護理或醫療措施。

  • 定義差異造成臨床預防與治療的不確定性。

• 常見性與危害

  • 約 10–12%的透析患者常有此合併症；某些研究發生率可高至 40%。

  • IDH與收縮壓的最低點與患者死亡率呈現關聯。

• 影響因子多元

  • 患者年齡、共病（如心臟功能不佳、糖尿病）、服用藥物、血管外迴路、透析液組成、目標乾體重設定，以及超過濾速率等。

  • 機器技術的進步著重於透析液配方與動態監測循環血量，但需更先進的生物回饋系統才能更有效預防。

透析中低血壓的定義(Intradialytic Hypotension Definition)

• 定義不一致

  • 目前尚無全球統一定義。

  • KDOQI 與 EBPG：收縮壓下降 ≥ 20 mmHg、或平均動脈壓下降 ≥ 10 mmHg，且伴隨低血壓症狀並需醫療介入。

  • 有些研究以「30 mmHg的收縮壓下降」作為標準，或在固定的時間內（如 10～15 分鐘）收縮壓或舒張壓顯著下降。

  • 另有研究建議用「最低收縮壓 < 90 mmHg（若透析前收縮壓 <160 mmHg）」或「最低收縮壓 < 100 mmHg（若透析前收縮壓 ≥160 mmHg）」來定義。

流行病學(Epidemiology)

• 整體盛行率

  • 如果計入透析期間或結束時的低血壓，發生率可介於 5%～30% 之間。

  • 一項研究中，75%的患者至少曾發生一次IDH事件；部分患者在 50%以上的透析療程都會出現。

• 多種定義導致統計差異

  • 根據不同定義，IDH盛行率可能在 0.5%～40% 波動。

• 臨床影響

  • IDH的反覆發作常會妨礙達到乾體重，造成患者持續容量過多，進而誘發透析間期高血壓；其與心血管風險高度相關。

IDH的危險因子(Risk Factors for Intradialytic Hypotension)

• 人口學與臨床條件

  • 年長、女性、拉丁裔、糖尿病、高BMI、較低的透析前血壓、低白蛋白等。

  • 病患的心臟功能不良或自主神經功能失調，皆會增加風險。

• 常見急性狀況

  • 敗血症、心律不整、心包填塞、瓣膜疾病、心肌梗塞、溶血、出血、空氣栓塞或血路系統/透析器過敏等。

• 最主要因素

  • 過快或過度超過濾(UF)、血漿滲透壓變化過快、乾體重估計不當、心臟預備力不足、自主神經病變。

  • 糖尿病與老年病人常合併自律神經反應不佳，提升風險。

體液容積減少時的生理反應(Physiological Responses to Hypovolemia)

• A) 神經荷爾蒙反應(Neurohormonal Responses)

  • 受壓受器感知血容量或血壓下降 → 激活交感神經(SNS) → 腎素、血管加壓素（抗利尿激素）的釋放。

  • 目標：外周血管收縮、增加心跳速率與心肌收縮力，以維持重要器官灌流。

  • 在尿毒症下，自主神經功能易受損；交感神經亢進會產生慢性去甲基腎上腺素過高或反應減弱的現象。

  • 透析時，血管加壓素上升但效應可能因尿毒症而減弱。

• B) 靜脈回流(Venous Return)

  • 血液多儲存在靜脈系統，當去除血漿體積時，體內會試圖透過被動回縮與神經荷爾蒙機制將部分血液由周邊靜脈床推回循環系統。

  • 交感神經興奮也會減少周邊血管容積並轉移血液回心臟，但若機制不足或反應遲緩，則出現血壓下降。

• C) 心血管反應(Cardiovascular Responses)

  • 通常先增快心率以因應血容量不足，但在長期透析或老年、糖尿病等患者，心率反應可能不明顯。

  • 若心臟射出量受限（收縮力或舒張功能差），抵抗降血壓的能力也就更弱。

  • 影像學顯示，HD過程中心肌灌流會減少，導致「心肌暫時性失能(stunning)」。

  • 很多HD患者已有左心室肥厚或功能異常；進一步的體液抽除會加劇心臟負擔。

血液透析誘發低血壓的機制(Mechanisms of Hemodialysis-Induced Hypotension)

1. A) 乾體重與超過濾率(UFR)與細胞外液(ECV)

   • 多數患者在HD間期體重增加，需要在透析中移除過多水分以回到乾體重。

   • 若超過濾速率超過血漿再填充速度（由細胞外/細胞內間隙移動到血管內），則造成血壓下降。

   • 許多HD患者有自主神經功能不全，使血管加壓素、兒茶酚胺等補償機制不足，增加IDH發生機率。

   • 乾體重評估與再評估非常重要，避免不當地過度脫水。

   • 診斷體液狀態可透過臨床評估(頸靜脈壓、浮腫、肺底濕囉音等)、生物電阻抗、多普勒超音波或胸部X光等輔助工具，但尚未顯著降低IDH發生率。

1. B) 心輸出量下降(Diminished Cardiac Output)

   • 造成原因：心肌收縮力缺陷、舒張功能差、心臟病變、過度去除血容量。

   • 慢性心衰或左心室收縮功能不良患者，更易因體液移除時無法維持心輸出量。

   • 透析中也會因為灌流量下降出現心肌缺血，導致收縮功能暫時下降。

1. C) 類過敏反應(Anaphylactoid Reactions)

   • 早期使用環氧乙烷滅菌或某些高通量膜材、管路塑化劑，都可能引發速發性過敏/過敏樣反應，導致嚴重低血壓。

   • 例如：血液管路中殘留的化學物、透析器材料(如含聚乙烯吡咯烷酮)、或肝素製劑中的污染物等。

1. D) 發炎反應(Inflammatory Reactions)

   • 一些膜材或離子環境能激發系統性發炎反應或血管舒張因子（如NO、緩激肽）的產生，導致血壓大幅下降。

   • 尿毒症患者因紅血球、血紅素不足，清除NO的能力降低，容易出現低血壓。

預防與治療策略(Prevention and Therapy of Intradialytic Hypotension)

• 整體原則

  • 主要分為「透析處方優化」、「透析期間介入」、「透析間期調整」三大面向。

  • 核心在於正確評估乾體重、限制鈉攝取、減少間期過度增重、並適當調整透析頻率或時數以降低UFR。

• 1. 透析處方優化

  • 降溫透析(Cool Dialysate)

    • 降低透析液溫度可增加外周血管阻力、減少血管擴張，降低IDH。

  • 鈉質調控(Sodium Profiling)

    • 針對患者個人情況設定鈉濃度，可減少血漿滲透壓急劇變化。

    • 但須避免高鈉透析導致鈉滯留及口渴、間期高血壓等問題。

  • 分段或線性超過濾(UF Profiling)

    • 調整超過濾節奏，避免透析初期/瞬間大量抽取。

    • 機器若能即時監測相對血容量(RBV)，可提供參考，但不一定能完全避免IDH。

• 2. 透析期間介入

  • 給予血管加壓藥物(Midodrine)

    • 口服於透析前 15～30 分鐘，可收縮血管、增加血壓，對避免IDH有幫助。

    • 但目前大型試驗證據仍有限，可能有殘餘混雜因素。

  • 使用生理鹽水或高滲鹽水回輸

    • 若血壓過低且合併症狀，急需補液以穩定血壓。

  • 間歇式氣壓按摩或運動

    • 可幫助靜脈回流、減少血液滯留於外周。

• 3. 透析間期調整

  • 減少鹽與水分攝取

    • 使間期體重增加減到最少，降低透析中大幅超過濾的需求。

  • 延長或增加透析次數

    • 適度增加透析頻率或延長時間，可將超過濾速率降到安全範圍。

  • 評估降壓藥物的使用

    • 對本身高血壓或心血管風險患者，若用藥時間不當或使用過多，透析中更易低血壓。

• 人工智慧與機器學習(AI/ML)預測與預防

  • 近年來嘗試利用AI、機器學習模型（如XGBoost、Random Forest等），結合臨床與透析機資料即時預測IDH風險。

  • 若能在透析進行中提早 60 分鐘預測高風險，有助於個別化介入。

  • 未來需更多多中心前瞻性研究來驗證AI模型的臨床成效。

• 藥物介入：Sertraline (抗憂鬱藥)

  • 理論機制：減少透析引發的中樞神經系統血管舒張反應。

  • 有研究顯示可減少IDH症狀或護理措施需求，但也有研究結果顯示成效不顯著。

  • 整體證據尚不足，需大型隨機試驗驗證。

• 藥物介入：Midodrine (α1致效劑)

  • 目前最常用於改善直立性低血壓，也常「非標籤(off-label)」用於預防IDH。

  • 機轉：其活性代謝物可收縮動靜脈血管，提高外周阻力。

  • 小型研究結果多傾向有幫助，但尚缺乏大型長期安全性、有效性研究。

• 藥物介入：Carnitine

  • 透析患者易缺乏Carnitine，導致肌肉或心肌能量利用不良，被認為可能導致肌肉痙攣和低血壓。

  • 有研究顯示高劑量 Carnitine 補充可減少IDH與肌肉痙攣發生，但證據品質有限，尚待更大規模研究。

研究限制(Limitations)

• 多數相關研究樣本數少、研究設計(如開放標籤、交叉試驗)難以避免偏倚。

• 缺少大型、隨機、對照的平行臨床試驗來比較多種IDH預防技術或藥物。

• 許多研究只針對易發生IDH的患者，納入族群不夠廣泛。

結論(Conclusions)

• IDH為血液透析最常見併發症之一，不僅降低透析效率，也與不良預後及死亡率提升有關。

• 其病理生理機制往往因患者個體差異而複雜多變，需要完整理解後才能制訂精準預防與客製化透析策略。

• AI與機器學習在預測與預防IDH上具有潛力，但需要更多臨床驗證。

• 目前尚無明確證據支持Sertraline、Midodrine或Carnitine等藥物可普遍且顯著降低IDH風險，需進一步大規模研究。

• 持續做好乾體重評估、鈉與水分管理、以及透析處方的個人化設定，是減少IDH及改善長期預後的關鍵。
   

參考文獻：Full article: Intradialytic Hypotension Pathophysiology and Therapy Update: Review and Update

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