MIT PROCESSING , Made in Taiwan
柏安血液透析中心-洗腎,洗腎中心,台北洗腎中心,中山區洗腎中心
店家文章分享
慢性血液透析患者臨床檢驗指標與目標值
慢性血液透析患者臨床檢驗指標與目標值
摘要
末期腎衰竭接受維持性血液透析（HD）的病人，其檢驗數據是治療管理的重要依據。透過定期監測，醫療團隊可以評估透析充分性、貧血控制、礦物質骨代謝，以及營養與發炎狀態，進而調整治療方案。適當的目標值設定對於改善患者存活和生活品質至關重要。例如，大型登錄研究顯示，低白蛋白和高發炎指標的透析患者死亡風險明顯升高，而控制磷鈣代謝失衡可減少心血管併發症的發生。因此，了解並應用最新的國際指引和臨床研究證據，來訂定慢性HD患者各項實驗室數值的目標範圍，有其迫切性。
近年來，腎臟領域的權威機構（如美國腎臟基金會KDOQI和國際腎病指引組織KDIGO）以及各地學會（歐洲腎臟協會、日本透析醫學會JSDT等）均發布了慢性腎臟病和透析患者照護指引，涵蓋血液透析族群在貧血、礦物質骨代謝、透析劑量等方面的建議標準。這些指引多以當前最佳證據為基礎，並隨著大型臨床試驗和統合分析結果而更新。然而，指引建議的數值是否真正反映本地患者的需求，或者原始研究數據（如尿素清除率Kt/V、糖化血色素HbA1c、iPTH濃度等）在現今醫療進展下是否仍適用，皆需要我們批判性地審視。同時，隨著對透析患者的研究深入，一些傳統上未被高度重視的指標（如發炎指數CRP、心臟負荷標誌物NT-proBNP、蛋白質攝入評估nPCR、營養發炎評分MIS、維生素D狀態等）逐漸被認為對預後有影響，值得納入日常評估。
透析充分性與尿毒清除指標
透析劑量（Kt/V與URR）
透析充分性是HD患者最基礎的監測指標之一。傳統指標有尿素清除率（URR）和標化的清除指數Kt/V。美國KDOQI在2015年透析充分性指引中建議，維持每週三次透析的患者，每次治療的單池Kt/V（spKt/V）至少要達到1.2，建議目標則提高到約1.4，以提供安全餘裕。日本JSDT的維持透析處方指南同樣規定最低spKt/V為1.2，目標值1.4或更高。這意味著每次透析至少要清除相當於體內60%以上的尿素氮（因Kt/V 1.2約對應URR約65%）。充足的透析劑量可減少尿毒症症狀、改善食慾和營養，同時降低患者住院和死亡風險。然而，增加透析劑量的效益存在一個平台期。在美國HEMO隨機對照試驗中，比較「標準透析劑量」（eKt/V約1.16，URR67%）與「高劑量」（eKt/V約1.53，URR75%），結果未顯示高劑量組的總生存或心血管結局有顯著改善。一度有研究指出Kt/V與死亡率呈倒U型關係，即Kt/V過高可能出現死亡率反彈現象（部分解釋為營養不良的病人往往透析後Kt/V看似較高）。但日本的大規模觀察研究發現，在日本患者中並未觀察到Kt/V過高導致死亡風險升高的現象，相反地，Kt/V提高到約1.8時死亡率仍在降低。這可能與日本患者平均透析時間更長、體型較小、營養狀況不同等因素有關。基於這些資料，各國指引對透析處方略有差異：KDOQI和JSDT強調至少每週3次、每次4小時的治療時間；KDIGO目前沒有另頒透析充分性的獨立指引，而多採納KDOQI建議值作為最低標準。同時，指引也提出在患者殘餘腎功能尚存時可酌情減少透析劑量，但需定期監測殘餘腎清除以確保總清除量充足。對於一週進行少於3次透析（如漸進式透析）的患者，KDOQI建議採用標準週Kt/V評估，將殘餘腎清除量計算在內，總目標約2.3以上。批判性檢視現有證據，我們瞭解到透析充分性的「最低門檻」非常重要，但單純無限制地提高Kt/V並非線性帶來存活利益。因此現在的共識是確保達標（spKt/V至少1.2，URR至少65%），在此基礎上根據患者症狀、實驗室數據（如磷是否控制良好）來考量是否延長透析時間或增加頻次。特定情況（如孕婦透析、心功能不全患者）可能需要高於一般的透析劑量以改善結果。總之，透析充分性指標應結合個別患者狀況解讀。近年的研究亦關注透析時的體液去除率和間期體重增加，因過高的超濾率可能引發低血壓和心臟壓力。為此，KDOQI 2015也建議每次透析時間不少於3~4小時，並視患者間期體重增加情況延長時間或增加次數，以改善體液和血壓控制。在這方面，新興的指標如NT-proBNP（下述）也被探索作為衡量體液負荷和心臟壓力的輔助工具。
貧血管理指標：血紅素與鐵質
血紅素（Hb）
腎性貧血是透析患者幾乎不可避免的併發症，適當的血紅素水平對提升患者生活品質和減少輸血需求相當重要。過去KDOQI 2006年建議透析患者將Hb維持在11–12 g/dL，但隨後多項研究發現將血紅素糾正到接近正常人水平可能有害。著名的Normal Hematocrit Trial（NHCT）在透析病人中比較Hb目標14 vs. 10 g/dL，由於高Hb組中風及血栓事件增多而提前終止。隨後在非透析CKD病人的CHOIR和CREATE試驗，以及糖尿病CKD病人的TREAT試驗中，也一致發現高Hb目標（13 g/dL以上）組出現較多心血管不良事件。根據這些證據，KDIGO在2012年及2021年更新的貧血指引明確建議：對於接受紅血球生長素（ESA）治療的CKD患者，不建議將Hb維持高於11.5 g/dL。換言之，治療應避免讓血紅素超過11.5 g/L。KDIGO評估認為，超過此標準後，風險（如中風、血栓、高血壓惡化）明顯增加而臨床獲益有限。實際臨床中，對於血液透析患者，一般會將Hb控制在約10–11.5 g/dL區間，這樣能改善症狀又不至於接近危險程度。當Hb下降接近或低於10時通常啟動ESA治療，而如果Hb接近12則考慮減少ESA劑量，以避免過度糾正。批判性而言，目前針對透析人群缺乏進一步RCT探討是否存在一個更優的Hb亞目標區間，但總體共識偏向保守。美國在KDIGO基礎上提出的KDOQI 2007年評論也支持「及格萬歲」策略，即達到避免重度貧血的同時，不追求正常化Hb。需要注意的是，Hb數值需結合患者狀況：慢性感染或發炎的患者，即使ESA治療充足，Hb可能仍偏低且進一步拉高風險增加；相反地，有心血管疾病風險的患者寧可容忍Hb略低，也不要過度使用ESA。因此，團隊須個體化設定Hb目標範圍，但絕大多數HD患者應避免>11.5–12 g/dL。
鐵存量與供鐵指標（Ferritin及Transferrin Saturation, TSAT）
鐵缺乏是腎性貧血的重要可逆因素。透析患者每次治療失血，加上慢性發炎狀態導致鐵調素升高抑制鐵吸收，因此對鐵指標的監測與補充相當重要。KDIGO建議對所有CKD貧血患者評估鐵缺乏，目標是在使用ESA治療時維持運鐵蛋白飽和度（TSAT）>30%及血清鐵蛋白>500 ng/mL，以確保有足夠鐵支持紅血球生成。若TSAT ≤30%且Ferritin ≤500，被視為潛在補鐵的指標條件。特別地，KDIGO指出絕對鐵缺乏時鐵蛋白<100 ng/mL且TSAT<20%，在任何情況都應補鐵。在功能性鐵缺乏（鐵蛋白偏高但有效鐵供應不足）時，即使鐵蛋白高達500–800 ng/mL，只要TSAT低於20–30%，補鐵仍可能有助於提高Hb。因此，許多指引將靜脈補鐵的觸發點設在Ferritin≤500–800 ng/mL區間的TSAT<30%。日本JSDT以及歐洲EBPG的建議與此類似，允許透析患者鐵蛋白上限達500或甚至800 ng/mL。這與一般人正常Ferritin上限約300的標準不同，反映透析患者體內存在功能性蓄鐵。需要強調的是，鐵蛋白>800 ng/mL時要慎防鐵過負荷，因此一般不建議無限制地補鐵超過此濃度。在實踐中，透析患者通常每月或每季測一次TSAT和Ferritin。鐵劑補充方面，靜脈鐵較口服鐵有效（因為腎臟病人胃腸吸收差且鐵調素高阻礙吸收），因此多採靜脈鐵定期維持。KDOQI營養指南2020也強調，應該同時觀察CRP等發炎指標，因慢性發炎會導致鐵利用不良，可能需要治療發炎來源以改善貧血。總體而言，鐵指標管理在貧血治療中與ESA同等重要，最新研究（如PIVOTAL試驗）也在探討高劑量IV鐵的安全性與利弊，以期優化鐵補充策略。
糖代謝指標：血糖與糖化血紅蛋白
血糖控制與HbA1c
慢性透析患者中相當大的比例合併糖尿病，因此糖代謝指標是這群患者的重要監測項目。糖化血紅蛋白（HbA1c）作為長期血糖控制的評估，在腎友身上需要特別解讀。KDIGO在2020年發布的糖尿病合併CKD指引建議，非透析CKD患者HbA1c目標可依病人狀況設定在<6.5%到<8.0%之間。但對於已進入透析的患者，KDIGO指出HbA1c仍可用於監測趨勢，但其局限性需被理解。由於透析患者紅血球存活期縮短、貧血治療和輸血等因素，HbA1c可能低估真實血糖水準。例如一位血糖控制不佳的透析糖尿病患者，其HbA1c可能僅在7%左右，但實際平均血糖可能相當於一般人A1c 8%以上。因此，日本等國的學者建議輔以糖化白蛋白（GA）檢測，因GA不受紅血球壽命影響，可更準確反映透析患者中短期（2週）內血糖控制。但糖化白蛋白在西方指引中尚未普及應用。
近年的觀察研究揭示，HD糖尿病患者的HbA1c與死亡率關係呈U字型或J字型：過高的A1c明顯有害，但過低的A1c（通常<6%）亦伴隨較高死亡風險。在DOPPS透析觀察研究中發現，傳統建議的「<7%」這樣嚴格的控制在透析病人未必最優；一些血糖略高（如7–8%）但穩定的患者反而死亡率較低，可能因為避免了嚴重低血糖。此外，營養不良的患者常呈現低HbA1c而預後差，使得低A1c成為一個混雜危險因子。基於此，專家建議對於透析中的糖尿病患，HbA1c理想控制約在7%上下，容許6.5–8%的彈性範圍，重點在避免持續>8–9%的高糖狀態，也盡量防止反覆低血糖。與此同時，新興的概念強調血糖波動（Glycemic variability）的重要性。有長期研究指出，即使平均HbA1c相近，如果血糖日間波動劇烈（高低起伏大），其心血管風險和死亡風險可能更高。因此醫護應幫助患者不僅達到目標HbA1c，還要盡量降低血糖的劇烈波動，這包括合理的胰島素方案和飲食控制。
值得注意的是，一項在PD患者的研究顯示，高HbA1c變異係數與死亡風險增加有關，而單次的HbA1c高低在考慮變異後影響不顯著。雖該研究對象為腹透患者，但結果支持「穩定而適度」的血糖控制策略。在臨床實踐中，個體化仍是關鍵：對年長合併多重共病者，可放寬A1c至<8%；對年輕無心血管疾病者，可嘗試嚴格一點但仍避免<6.5%。團隊也應重視透析患者低血糖不易被察覺的問題，加強患者及家屬教育。
目前國際並無專門為透析糖尿病人設立的新HbA1c目標RCT，因此上述建議多來自觀察數據和專家意見。批判性來看，HbA1c在透析人群的可靠性受質疑，臨床需要多角度評估糖代謝，包括每日血糖監測、糖化白蛋白、甚至連續血糖測定技術。ADA與KDIGO也開始合作提出共識，建議CKD患者的降糖藥選擇（如SGLT2抑制劑在透析階段已無作用，改以胰島素為主等）和血糖評估特性。總而言之，對於透析患者的糖代謝控制，我們應強調安全的控糖：避免高血糖造成的長期危害，同時注意低血糖和營養狀態，並定期評估HbA1c與其他指標來全面掌握。
鈣磷代謝與腎性骨病指標
血磷與血鈣
鈣磷代謝失衡在維持透析患者中普遍存在，長期可導致CKD相關骨骼疾病（renal osteodystrophy）和血管鈣化。早期的NKF KDOQI (2003)指南對血磷和鈣設定了明確窄範圍：建議透析患者磷控制在3.5–5.5 mg/dL，校正鈣8.4–9.5 mg/dL，且限制Ca×P乘積<55，以減少鈣磷結合沉積風險。然而實踐中發現如此嚴格的達標率很低。KDIGO在2009年的CKD-MBD指引中採取較寬鬆且個體化的原則：對於透析患者，建議維持血磷在正常範圍接近上限或略高，但盡可能避免持續高於正常上限；血清鈣則避免長期高於正常範圍。2017年KDIGO更新則重申這些原則。換句話說，不再強調單次數值一定要在狹窄範圍內，而是觀察趨勢並避免極端異常。日本JSDT 2013年的CKD-MBD指引則依據日本患者生存數據，仍設定了具體目標範圍：磷3.5–6.0 mg/dL，校正鈣8.4–10.0 mg/dL。JSDT強調首先應優先控制磷，其次才是鈣，最後才是PTH。因研究顯示高磷對死亡風險的影響最顯著，其次高鈣，PTH再次之。實證方面，多項大型觀察（如DOPPS）一致發現：血磷>5.5–6 mg/dL與透析患者死亡率升高顯著相關，而鈣偏高尤其是校正鈣>10亦不利。另外，一些研究指出血磷每升高1 mg/dL，死亡風險增加約18%，凸顯磷控制的重要性。
因此臨床對策是嚴格控制高磷：透析飲食教育將低磷飲食作為重點之一，並廣泛使用磷結合劑（包含鈣質和非鈣質藥物）。在磷結合劑使用上需平衡鈣負荷，避免因過度使用鈣鹽型結合劑導致高鈣和組織鈣化。KDIGO建議若患者持續高鈣，應減少鈣基磷結合劑，改用不含鈣的結合劑（如sevelamer或鈣敏感受體激動劑降低PTH亦間接降磷）。若患者持續高磷難控，可評估是否透析劑量不足（應確認Kt/V達標）或使用透析技術如延長時間、每日透析等增進磷清除。血鈣方面，KDIGO建議透析液鈣濃度不要過高，使血鈣維持在正常或略低正常以避免鈣化。JSDT也建議校正鈣最好維持在10 mg/dL以下。低血鈣在透析患者較少見，多發生於積極降磷和PTH治療期間，此時需注意症狀（如手足抽搐）並適度補鈣或調整透析液。
副甲狀腺素（PTH）
慢性腎病患者常發生繼發性副甲狀腺機能亢進（SHPT）。適當的PTH濃度對維持骨循環平衡重要，但在透析患者中「適當」是一個相對概念。早期KDOQI骨病指引（2003）建議透析患者iPTH維持在150–300 pg/mL，大致相當於正常上限（65 pg/mL）的2~5倍。然而，後續臨床經驗發現過度壓低PTH導致低轉換骨病的案例增加，而PTH偏高一些（幾百）未必立刻導致骨折。因此，KDIGO 2009/2017指南採取較寬範圍，建議將透析患者的iPTH維持在正常上限的約2至9倍（此範圍需根據檢驗方法的正常值而定，若上限約60 pg/mL則約120–540 pg/mL）。只有當PTH持續升高且超過此範圍時，才考慮干預，如使用維生素D受體激動劑（VDRA）或鈣敏感劑；相反地，若PTH長期低於2倍正常也應警惕低轉換問題，可能需要減少治療強度。日本JSDT原本在2006年指南中採較嚴格的60–180 pg/mL目標，但在2012年指南中放寬為60–240 pg/mL。這仍較KDIGO窄，但已考量到日本患者的數據：一項日本研究顯示，iPTH低於60時患者死亡風險增高，支持設定下限；而PTH超過240仍和較差的磷鈣控制相關。因此JSDT強調先控制磷、再控鈣、最後控PTH的次序。當磷鈣都在目標範圍後，如PTH仍持續超標再予以處置。
在治療上，KDIGO建議視個體情況，可使用活性維生素D或骨化三醇（calcitriol）等VDRA來抑制PTH，或使用鈣敏感劑（如Cinacalcet）降低PTH分泌。2012年的EVOLVE試驗（Cinacalcet治療SHPT的RCT）結果顯示該藥可明顯降低PTH和稍微改善高鈣高磷，但在主要複合臨床終點（死亡和心血管事件）上未達顯著差異，只在校正年齡後顯示一些趨勢性益處。這提示僅僅降低PTH本身未必轉化為明確的存活利益，但對預防嚴重骨病變（如骨痛、骨折）仍有價值。因此，目前的策略是避免PTH長期極端升高（如>800 pg/mL），若已超過此值且骨骼症狀明顯，可考慮副甲狀腺切除術（PTx）。相反地，也要避免將PTH壓至正常值以下，因那意味著副甲狀腺受到過度抑制。指引因此強調PTH控制的個體化和平衡：例如一位高齡透析病人，若PTH穩定在300–500且無骨痛，可不必過度加藥壓低；而年輕患者PTH飆升則需及早介入預防長期骨損傷。最新文獻也探索新的標誌物，如全段PTH片段與不同代謝型態，但目前臨床還是以「維持PTH在2–9倍正常」為操作簡則。在監測頻率上，KDIGO建議透析患者每3–6個月測一次PTH；JSDT則建議每3個月一次，若PTH不穩定可提高至每月一次。
其他骨代謝指標
鹼性磷酸酶（ALP）特別是骨鹼性磷酸酶是反映骨轉換速率的輔助指標。KDIGO建議在CKD-MBD評估時可將ALP納入常規，每年測量，可協助判斷高轉換骨症（ALP升高）或低轉換（ALP偏低但PTH又低的情況）。觀察研究顯示高ALP在透析患者與死亡風險也相關。此外，25-羥維生素D [25(OH)D]濃度值得關注，因研究發現透析患者幾乎普遍存在維生素D不足或缺乏。維生素D不足可能加劇次發性副甲狀腺抗進和骨質疏鬆。KDIGO建議透析患者如25(OH)D低下，可按一般人治療原則補充營養性維生素D，以達到足夠濃度（通常定義為>30 ng/mL）。JSDT也支持矯正維生素D缺乏，不過在日本保險下25(OH)D檢測和營養性維生素D給藥有限制。總體來說，礦物質骨代謝指標的管理強調平衡：維持磷接近正常但不過低（避免營養不良），鈣維持正常中等（避免高鈣和鈣化），PTH維持在一個上不致骨病下不致骨靶無作用的範圍。隨著新療法（如新型鈣敏感劑etelcalcetide、活性維生素D類似物）的出現，治療選項增加，但原則依然是根據指標調整以保護骨骼並降低心血管風險。
營養與發炎指標
白蛋白（Albumin）
血清白蛋白被公認為透析患者預後最強的單一實驗室指標之一。低白蛋白（通常指<3.5或<3.8 g/dL）在透析人群中十分常見，與蛋白質熱量營養不良（PEW）和慢性發炎狀態有關。大量觀察性資料顯示，白蛋白每降低0.1 g/dL，透析患者死亡風險顯著增加，尤其當低於3.5時風險陡升。Kalantar-Zadeh等人的分析甚至指出，若能提高美國透析患者的平均白蛋白超過3.8，可望每年減少上萬例死亡。由於白蛋白易受水分稀釋、急性反應等影響，其本身並非營養的唯一決定因子，但作為綜合指標意義重大。因此指引並未訂定「理想白蛋白」硬性目標，但普遍以≥4.0 g/dL作為良好狀態的指標，<3.5則提示高風險，需要介入。KDOQI 2020營養指南建議使用多種方法評估營養，包括飲食回顧、身體組成等，但仍將白蛋白列為必看的實驗室值之一。需注意的是，發炎會抑制白蛋白合成並增加分解，因此CRP升高時白蛋白常降低，兩者結合評估更能反映患者的「營養發炎綜合症」（MIS的一部分）。在臨床上，對低白蛋白患者首先應評估是否有明確原因：如慢性炎症（關節炎、褥瘡）、感染（腹膜炎、牙周病）、近期手術創傷等。如果發炎因素明顯，則治療其因可望提升白蛋白。若主要是飲食攝取不足，則應加強營養支持，如營養諮詢、高蛋白飲食（透析患者蛋白建議攝入1.0–1.2 g/kg/日）、口服營養補充甚至管灌營養。在隨訪中，白蛋白上升被視為患者預後改善的好兆頭，但需要幾週至幾月才能明顯改變。因此短期內更需觀察趨勢而非單點值。批判性地說，白蛋白因屬負相急性期蛋白，在嚴重發炎時下降並不代表營養突然惡化，因此不能孤立解讀。例如有感染時白蛋白可能大幅下降，但感染控制後又回升。總之，白蛋白是HD患者必看指標，但需要結合臨床情境作判斷。
C-反應蛋白（CRP）與發炎狀態
慢性低度發炎在透析人群非常普遍，其來源可能是尿毒症本身、透析膜與血液相互作用、生物不相容性，或者合併症如感染和動脈粥樣硬化。高敏感CRP是檢測全身炎症反應的靈敏但非特異性指標。研究顯示在慢性透析患者中，CRP經常高於正常人上限（例如>3 mg/L），且CRP升高獨立預測死亡，不論有無白蛋白低。一項土耳其單中心研究發現，透析患者中CRP較高者，即使校正了糖尿病等因子後，死亡風險仍較CRP低者為高。CRP也是反映其它店家文章
其它相關店家資訊
免責聲明本網站僅提供製造業公司資訊參考平台， 並不涉入其中任何諮詢、交易。本網站對各該製造業公司相關資訊亦不作任何實質或形式上之審查。就本網站中所載一切製造業公司的資訊、文字、照片、圖形 、產權、廣告內容、或其他資料（以下簡稱『內容』），無論其為公開張貼或私下傳送，若有不實或違法情事，均為『內容』提供者之責任，本站概不負責也不承擔任何法律責任