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365Gout and Other Crystal
2021-06-17
Harrison's Principles of Internal Medicine(2018)-365: Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies
20 9 月, 2018 / By 王介立醫師
四種結晶: monosodium urate (MSU), calcium pyrophosphate (CPP), calcium apatite (apatite), calcium oxalate (CaOx)
偏光顯微鏡唯一無法辨視: apatite
臨床表現無特異性
Gout
最常見早期表現: 急性關節炎
其它常見處: tarsal, ankle, knee
急性發作, 3-10天內自癒
多次急性發作後, 部份人會轉變成慢性非對稱性synovitis, 易和RA搞混
女性痛風: 停經, 老年, 有OA, 有HTN, 有輕微腎衰竭, 有服用利尿劑
關節液白血球: 2000-60000/μL
在沒發作期間, 直接抽1st MTP或knee joint, 常可見MSU結晶; 此對建立診斷有幫助
發炎細胞激素會促進尿酸自尿排出; 急性期抽尿酸幫助不大
24小時尿酸排出大於800mg, 為purine overproduction
double contour sign (白線為尿酸結晶)
dual-energy CT, 直接算出tophi volume
急性colchicine兩種給法:
0.6mg q8h, 之後taper
1.2mg stat, 1小時後再吃0.6mg; 第二天視治療反應
一但有稀便, 再立即停藥, 並治療腹瀉
最有用的NSAID為半衰期短者: indomethacine 25-50mg tid, naproxen 500mg bid, ibuprofen 800mg tid, diclofenac 50mg tid, celecoxib 800mg+400mg (12hr later) then 400mg bid
Prednisone 30-50 mg/d, 有效就開始taper; 對多關節gout好用
單一關節可用關節內注射triamcinolone acetonide 20-40mg或methylprednisolone 25-50mg
後線治療: anakinra
尿酸要控制到小於5-6 mg/dL
高尿酸的非藥物治療: 減重, low-purine diet, 少飲酒, 低果糖飲食, 避免利尿劑
兩次急性發作後, 降尿酸治療may be cost-effective
有tophi或chronic gouty arthritis者, 則要給降尿酸藥
Uriscosuric agents要用在腎功能好且每日尿酸排出<600 mg者; 每日尿量要維持在1500cc以上
CRE大於2, 則probenecid不cost-effective
CKD適合用benzbromarone
Lesinurad用在已使用XO inhibitors者, 作為adjuvant, 200 mg/d
Losartan, fenofibrate, amlodipine, 有mild uriscouric效果
Allopurinol毒性易見於: 有使用thiazide, 對penicillin或ampicillin過敏, 亞洲人有HLA-B*58:01
對allopurinol過敏者, 可用febuxostat
Pegloticase為pegylated uricase
Colchicine 0.6mg qd-bid, 跟著降尿酸治療一起給, 直到尿酸正常且6個月沒發作; 若有tophi則無限期吃
Calcium Pyrophosphate Deposition (CPPD) Disease
老年人, 大部份無症狀且成因不明
老化或生病的軟骨的生化反應
和以下相關: hyperparathyroidism, hemochromatosis, hypophosphatasia, hypomagnesemia
50歲以下要找secondary原因
表現多變, 急性慢都有
最常見關節為Knee; 其它: 腕, 肩, 踝, elbow, 手
三分之二以上案例為多關節發作
和slowly progressive OA可能很難分
Primary OA較少侵犯MP, wrist, elbow, shoulder, ankle
CPPD會有linear or punctate radiodense deposits (chondrocalcinosis)
Chondrocalcinosis支持CPPD的診斷, 但在腎衰竭可能的病還有CaOx沉積
鈣降太快, 也可能促發CPPD
50%會有發燒, 甚至可能高燒
沒治療下, 可能持續數日至一個月
Daily colchicine對頻繁發作者, 有預防效果
沒有移除CPP沉積的方法
Calcium Apatite Deposition Disease
Apatite為骨頭及牙齒成份
Dystrophic或metastatic calcification
高血磷症的鈣沉積
老年人的extremely destructive chronic arthropathy, 最常見在肩膀 (Milwaukee shoulder)
Indolent progression
常見: bursa/tendon around knees, shoulders, hips, fingers
30-50%的OA, 關節液內可見apatite
雖然症狀顯著, 但關節液的cell count不高(小於2000/μL)
結晶可能小到要用電顯才看的到
無特異治療
對肩膀的acute calcific tendinitis, 有報告使用局部注射EDTA及SC anakinra
Pericarticular apatite可能再吸收
CaOx Deposition Disease
Primary oxalosis典型見nephrocalcinosis
Secondary oxalosis主要見於ESRD, 有使用vitamin C
Acute synovitis, 也可progressive articular destruction
臨床難和前面的病做區分
關節液通常為非發炎性
治療同前
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