Principles and Practice of Dialysis (2016)-03.Hemodialysis Vascular Access

16 1 月, 2018 / By 王介立醫師

BRIEF HISTORY OF VASCULAR ACCESS

• 1924：人類首次透析，15分鐘，用玻璃針
• 1943：透析要做反覆血管cut down
• 1960年3月：AV Teflon shunt，病人洗了10年
• 1961: 中央靜脈導管
• 1966：side-to-side, radial a. to cephalic v.
• 1976: PTFE AVG
• 1977: Gracz fistula (proximal forearm fistula)

VASCULAR ACCESS FOR ACUTE DIALYSIS

• CVC可支持>300 mL/min的血流
• NFK指引: nontunneled catheter不得放超過1週
• 因為AKI的RRT很少能在一週內taper, 因此作者routine放tunneled catheter

Catheter Materials

• Polyurethane或silicone
• Polyurethane – 室溫硬(好插), 體溫軟(安全)
• Silicone – 很軟且較不易致凝, 但因為軟, 在插入時需要peel-away sheath或internal stylets的輔助

Acute Catheter Insertion Sites

Femoral Vein

• 應ultrasound guidance, 可減少arterial puncture的風險至¼
• 住院中應臥床休息
• ICU且BMI<28.5者, femoral導管的感染率和內頸相同
• 導管會感染與否, 似乎是隨機效果 (也就是單位時間內發生的機率是固定的, 不隨時間累積而上升)
• Femoral導管需>24cm, tip要達IVC, 否則會再循環

Subclavian Vein

• 會造成未來的subclavian v. stenosis, 因此不該放在未來預期會洗腎者

Internal Jugular Vein

• 因nontunneled管較硬,故tip應在SVC而不能在右心房 (silicone才能放進RA)
• 右頸放13-16cm, 左頸放16-20cm
• Local hematoma及vein thrombosis的機率高過femoral

Duration of Temporary Catheter Use

• NFK/KDOQI – 1週
• 有報過nontunneled配合抗生素軟膏,可放>30天
• 也有報過nontunneled配合antibiotic lock,可撐到AVF變成熟
• 但, 能放tunneled catheter, nontunneled就不要放超過1-2週

Complications of Central Vein Cannulation

Insertion Complications

• 表3.1 – 插管子的併發症
• Atrial arrythmia通常沒有臨床意義
• Ventricular arrythmia發生率20%, 但也很少需要處理
• Tip記得不能放到RA, 太深要回拉
• 有catheter的病人發生低血壓, 要記得考慮pericardial tamponade

Infection

• 「HD中lumen被染污」比「細菌從catheter外側爬進去」更常見
• 用chlorhexidine泡過的dressing放在出口,可預防colonization
• 任何部位最常見的都是S. epidermidis
• Femoral則G(-)會較多
• 有ESI就應拔管
• 表3.2 Acute catheter預防感染的protocol
  • 放管時用2% chlorhexidine消毒
  • 使用前以chlorhexidine或povidone-iodine solution消毒
  • CD時用povidone-iodine或mupirocin軟膏
  • 乾紗dressings
• 導管不該用來輸液或抽血
• 抗生素軟膏可用mupirocin或polysporin (台灣無polysporin)
• Lock: cefazolin (10 mg/mL) + gentamicin (5 mg/mL) + heparin (10,000 U/mL)
• 用軟膏+lock, 可把急性導管在前30-60天的感染率降到和慢性導管一樣
• 病人發燒一律先當導管相關感染
• 感染換完管後還要再打2-3週的抗生素 (for fibrin sheath)

Catheter Thrombosis

• Lumen以tPA留置30-120分鐘, 可重覆1次或者留置過夜
• 若持續栓塞,可用guidewire exchange
• Extracatheter或mural thrombosis
  • 較少見但更嚴重, femoral較常見
  • 整體incidence 0.5-1.4%
  • 要用systemic anticoagulation, 若導管仍要用可暫不拔
  • ICU病人體內常有多重管路, 若拔掉重插可能導致別處栓塞

Central Vein Stenosis

• 最常見表現: 上臂水腫
• 正常血流: subclavian v. (100-250 mL/min), brachiocephalic v. (250-500 mL/min); 狹窄要等做了AVF, flow增到500-2500 mL/min, 才會出現症狀
• AVF做完可立即表現, 也可等一段時間才表現
• 若產生collaterals, 則症狀可減緩

VASCULAR ACCESS FOR CHRONIC HEMODIALYSIS

• 美國醫療支出: AVG > 導管 > AVF
• 美國ESRD/CKD最常見的住院理由: vascular access failure

Types of Permanent Vascular Access

• Tunneled catheters, AVF, AVG

Tunneled Cuffed Catheters

• CVC由硬的polyurethane製成, TCs則由silicon或polyurethane或Carbothane製成
• Silicone很軟,因此管壁要較厚,且碰到iodine會weakened,因此很少用
• Polyurethane則是碰到酒精會weakened
• 最近則是有從RA appendix或brachiocephalic-subclavian v.交界處直接穿前胸而出的導管
• 若從左側放, 則每次心跳導管都會和血管壁接觸2-3次
• 作者不建議在沒有real-time fluoroscopy下放置
• 縫線要在導管的蝶翼處, 不要用縫線將管路環繞綁住, 因為開完當天導管可能就會無法使用
• Cuff要離出口1-1.5cm內
• Cuff約3-4週會和組織密合, 此時可將縫線移除 (若病患感到不適)
• 病患躺臥時, 導管的尖端要在RA內; TCs從皮下到血管內都被fibrinous sheath包覆,和人體固定的唯一著力點就在cuff處, 當病患站立時導管會被重力往下拉(若breast大此影響更明顯)
• 可支持流速至400-450 mL/min (若不在RA內則再循環會上升)
• SVC和brachiocephalic vein接受長期高流量血流, 可能因此在tip處產生stenosis (又是另一個沒放在RA的壞處)
• Tip有各種設計, 只有symmetric tip可以AV反接而不會有再循環
• 針對有central vein stenosis者, symmetric tip因為只要2-3cm的血管空間即可運作,也最適合
• 透析時A lumen會扁, V lumen會漲, 血流速越快, 則實際的流速百分比就越低 (此效果對越細或越長的導管越明顯)

Catheter Dysfunction

• 用4週來區分為early或late
• Static dysfunction: 幾乎抽不出血,但可能可以flush
• Dynamic dysfunction: 血液不夠高(比如<200 mL/min)就成A壓力過低或V壓力過高
• Early原因: tip位置不對,放置技術問題,suture束住管路
• 評估tip位置: PA及lateral CXR, 還可再加上躺或坐的CXR
• Early dynamic dysfunction: tip位在central vein
• Early static dysfunction: tip不在血管內
• Late static dysfunction: 管腔內有血塊 (在導管內的溶液可很輕易流進血液,因此血液也很容易進入管腔), 用2mg的tPA可有效治療
• Late dynamic dysfunction: fibrinous sheath或catheter-associated thrombus
• Fibrinous sheath治療: guidewire換管再用balloon disruption; 用gooseneck snare從common femoral vein伸過去剝下來

Cuffed Tunneled Catheter Infection

• 導表48小時內就會有細菌colonized
• 放管10天內感染,細菌通常是沿導管外面(手術時污染或者細菌爬進來)
• 放管30天後感染,則是源自導管內面的biofilm

Exit Site

• ESI發生率大於CRB, >90%可用systemic+local治癒
• 2% mupirocin ointment可減少S. aureus的ESI及bacteremia; 但resistant staph.會令人擔憂
• Polysporin軟膏也可減少CRI
• MEDIHONEY和mupirocin一樣有效
• 要注意藥膏的carrier bases不能和導管材質起化學反應(圖3.6)
• 導管出口不能用occlusive dressing

Catheter Tunnel

• 需換管; 通常要換對側, 因為tunnel旁通常會伴有cellulitis
• 因skin tunnel和endovascular fibrinous sheath相連, 拔管後仍應持續2-3週抗生素
• 經驗性anti通常要給: vancomycin + 三或四代cephalosporin

Endovascular Segment and Fibrinous Sheath

• 導管的感染死亡風險是AVF/AVG的2-3倍
• CRB最準確診斷: 周邊跟導管各抽一套B/C
• 但在OPD很難抽周邊, 因此診斷要by exclusion
• 若認為感染非導管源, 則治療結束1-2週後再要抽B/C去做確認

Catheter-Related Bacteremia Management

• 懷疑CRB要立即給抗生素
• Empirical要給vancomycin+第3代cephalosporin (+aminoglycosides也不錯, 但要小心毒性)
• 有septic或metastatic infection要住院
• 治畢後再發, 有幾種策略:
  • Systemic anti給3週: 50%成功率
  • Systemic anti+lock solution: 成功率只有50%好一些, 但若是CoNS可達77%
  • Systemic anti+catheter exchange±sheath disruption: 對fungus也有>80%成功率; 換管時可lock gentamicin 20-40mg
  • 拔管延後才重插

Infection Prophylaxis for Cuffed Tunneled Catheters

• Silver-coated: 沒差別
• Gentamicin-citrate lock: 可減少bacteremia
• 有一個報告指出aspirin 325 mg/d可減少S. aureus的CRB
• Heparin-coated – mixed effects on CRB rates

Emerging Drug Resistance

• VRSA為MIC≥ 32 mg/L, 可用ceftobiprole, quinupristin/dalfopristin, linezolid, daptomycin, trimethoprim-sulfamethoxazole

Autogenous and Prosthetic Arteriovenous Accesses

• Brachial a.: 30-50 mL/min
• Radial a.: 10-15 mL/min
• 接上anastomosis後,2-mm的radial a.的流速可達800 mL/min,如此高的shear stress會造成arterial remodeling,讓動脈變更大(positive feed-back); 而flow wave會從原本的triphasic變成biphasic

左邊為triphasic, 右邊為biphasic

• 離anastomosis越近,flow越pulsatile,越遠則越continuous
• Vein也會remodel,high flow high pressure會讓vein長大,但若too high則反而可能變stenosis
• Outflow stenosis→↑intra-access pressure→針孔傷口復原時,額外的細胞及軟組織會長進來→上針處aneurysm
• Outflow stenosis→↓elasticity→拔針後血流不止
• Chronic access disease: highly recurrent stenosis (outflow > inflow)
• 血管成熟包含wall thickening及vessel augmentation (血流增大)
• Augmentation不良的原因: inflow stenosis或太多靜脈collateral

Physical Examination of Vascular Access

• 針抽出血塊: 不太會是血管內有血塊, 較可能是針沒完全進入血管或穿破血管後壁造成的; 此現象要處理的問題是「血管難打針」, 通常是來自augmentation不足
• 血管扁掉: 狹窄, vein也可能在打針後spasm (通常20-30分會改善); 若是整段透析都不時扁掉, 則代表血管流量不足 (也可能來自低血壓)
• 難止血或洗完隔天流血: 1. access壓力升高 2. 皮膚壞損 3. 抗凝劑
• Table 3.5 – 系統性PE,看5項: pulsatility, thrill, bruit, augmentation, collapse with gravity

• Pulsatility – 上下跳動的幅度強弱; 血壓高會上pulsatility上升,但在diastole時會很明確變軟; 若是outflow stenosis, 則diastole變軟的程度會下降; inflow stenosis則是systole不會上跳,diastole血管幾乎空掉; 正常的pulsatility為20-25 mmHg (forearm)或25-30 mmHg (upper arm)
• 聽診murmur頻率變高,代表流速變快,代表有狹窄; 若是discontinuous murmur則表示在diastole流速低到無聲音, 這可以是severe inflow或outflow stenosis
• Inflow stenosis, 微弱, 聽起來像口哨
• Outflow stenosis, 聽起來像鋸木頭
• Thrill要血管離體表夠近才能摸得到(thrill又叫能摸到的murmur); thrill為access發展良好的徵象,越靠近inflow越明顯,基本上是連續的且在systole時會有點聲音; discontinous thrill代表severe stenosis
• Stenosis下游會有isolated thrill,要認出此thrill之異常,要配合pulsatility的變化 (往inflow走會增強, 往outflow走會減弱)
• Augmentation – 將outflow壓住後,access會漲大的現象; inflow stenosis及壓住點往inflow方向有分流,都會讓augmentation的效果變差; 用此法可探查出分流的交叉點在哪裡
• 舉手對抗重力,主要是在看inflow跟outflow之間的match或mismatch; outflow stenosis或者inflow很大,則access不會collapse
• 要檢查aneurysm或皮膚變薄處,要將inflow壓住,此時access扁掉,就有可能摸到aneurysm裡的thrombus,也可用兩手指戳揉感受皮膚的厚度
• 有先用PE檢查, 可有效減少angio時contrast的用量至5-10 mL; 作者將contrast做1:1(中央血管)或1:3的dilution(周邊血管), 稀釋的contrast能較清楚看見細節

Natural History of Access Function and Dysfunction

• AVF的問題是難成熟,但一旦能用,就可撐很久

• Basilic v.在深處,要把vein transpose到表面,因此開刀傷口會很大,也因此才稱為transposed brachial-basilic access
• 最優先選用radial-cephalic access
• Radial a.很少鈣化,但就算有鈣化,2-mm的動脈也可提供600-800 mL/min的流量
• Cephalic v.會在手肘分支為basilic,brachial及cephalic vein,如此可讓access內的壓力不會上升
• 如果upper arm只有一條outflow,則brachial/basilic比cephalic v好,因為cephalic arch易產生狹窄 (但可有效被stent graft治療)
• AVF無法成熟的關鍵點在: 1. juxta-anastomotic stenosis 2. multiple collateral veins (作者favor ligation of collateral v. over coil embolization)
• Brachial-basilic手術可1-stage或2-stage; 2-stage是先把forearm basilic接上artery, 等6-8週的remodelling後,再做upper arm的transposition
• Transposition 4-6週後可開始用
• Stenosis常發生在basilic v.的swing處, 或者在inflow
• Two-stage的有較高的成熟率
• Femoral-saphenous access的access survival沒有上臂佳
• AVG材質為PTFE, 在3-4週後fibrous tissue會包緊graft,有助拔針後止血
• 隨著使用時間變長, 打針處會耗損
• 近年來的graft則是可以把等待打針的時間縮短至數天內
• Graft的狹窄處幾乎都在venous anastomosis或immediate outflow vein
• AVG一開始的血流量比AVF大,但可能後來會慢慢被AVF追上

Preparation of the Patient for Permanent Vascular Access Placement

• 首選: 非慣用手的radial cephalic autogenous access
• 在CKD時就要限制病患只能在手背抽血(PD和transplant者也一樣)
• 以前放過subclavian v. catheter、transvenous pacemaker、PICC等,要做術前影像評估
• 所有病人都要做vascular mapping, 推薦用Doppler ultrasound
• 血管的直徑criteria一直有爭議; 一般而言, 動脈至少要2 mm, 靜脈至少要2.5 mm
• 遠端先做起, 遠端access也會同時將近端的vein養肥
• 當遠端AVF fail時,若遠端放AVG不會讓近端無法做AVF的話,則下一步先選遠端AVG
• Radial-cehalic或brachial-cephalic都不可行,下一步選transposed brachial-basilic
• Transposed術後腫較厲害,也較易有steal

Vascular Access Patency

• AVF剛開始的flow為200-300 mL/min, 4-6週後會增至> 600 mL/min
• Graft剛開完flow較高,但flow會隨時間慢慢下降
• Graft flow若< 600 mL/min, clot機率增加
• Graft的inflow用越proximal的a.,則patency rate越高
• Cumulative patency rate, AVF在一開始比AVG低,原因主要是無法成熟(primary failure)
• 去掉primary failure, AVF的patency不輸AVG, 而且重點是後續的intervention較少

Access Stenosis and Thrombosis

• Inflow stenosis易在打針時拉出血塊
• AVG可因inflow stenosis造成thrombosis,AVF則較少有此表現
• 當針打在AVF的anastomosis和inflow stenosis之間時(low flow AVF唯一能打處), 拔針後難止血會貼很緊, 此時就造成thrombosis了
• Outflow stenosis會有enlarged needle site, 裡頭會有layered thrombus, 若thrombus脫落則會堵塞access造成thrombosis
• 因為flow相對高,clearance一開始不受影響
• 容易因病人止血帶綁太久(尤其是AVG)而造成栓塞
• 造管1個月內的thrombosis,原因是手術技術問題或者是過早打針
• 90%的AVG栓塞和venous outflow stenosis有關, 病變為intimal及fibromuscular hyperplasia, 大部份離anastomosis 2-3公分
• 大部份的access會有1處以上的stenosis
• RCT發現, 被refer去評估venous stenosis或thrombosis的病人, 有三分之一會有arterial stenosis
• Intragraft stenosis來自打針後的pseudointimal hyperplasia及fibromuscular in-growth
• 有少數graft thrombosis找不到anatomic lesion, 可能促因有hypotension、volume depletion、graft compression during sleep

Prospective Strategies for Maintaining Arteriovenous Access Patency

Prospective Identification of Access Stenoses

• 目前monitor及surveillance能否延長access壽命,結論並非完全肯定,但有不少的支持證據
• 表3.10 提早發現狹窄的方法 – 分四大類: PE, 壓力, 再循環, 流量
• Monitor及surveillance的目標是抓出無症狀但有意義的狹窄
• 血行動力上有意義的狹窄, 定義是>50%的血管直徑

Clinical Monitoring and Physical Examination

• 拔針後難止血, 是access dysfunction晚期的表現了
• AVG難打針, 可能是intragraft stenosis
• 再循環也是venous stenosis很晚期的表現
• 動脈壓小於-250 mmHg, 要懷疑arterial inflow stenosis

Access Blood Flow

• 關鍵是趨勢變化
• AVG的Doppler flow < 450 mL/min, 預測2-6週內thrombosis的Sen/Spe有83%/75%
• Doppler無法在透析中測量
• Ultrasound dilution法在透析時量,但需中斷dialysis
• 有研究用ultrasound dilution, 設定< 600 mL/min或者下降20%且<1000 mL/min為轉介血管攝影的條件, 結果每個被轉診去的都有顯著的stenosis
• Aaccess flow受systemic和access的阻力比值的影響, 因此用間接的測量法要在HD開始的前90分內
• 除了ionic dialysance法外, 其它的測量法都要在某些程度上中斷透析治療

Intra-access Dialysis Pressure (IAP)

• Dynamic pressure是平常看的靜脈壓, 最便宜但也最不準
• 動態壓力的記錄, 應標準化其它變因, 因此針的大小要固定且流速要放慢(50-225 mL/min)
• 若是static venous pressure升高,則可準確預測venous stenosis
• 在V針和管路間裝一個transducer量靜止壓力, 若大於SBP的40%就refer去做fistulography, 此protocol是有效的
• 量static IAP的protocol參照KDOQI 2006

• 精神就是液體靜止後, V chamber的壓力再加上高度差, 就等於V針孔在血管內的壓力(靜水壓原理)
• 若stenosis發生在兩針之間,則IAP仍會維持正常
• IAP也是要看一段時間, 重點是要持續升高才有意義
• Guideline建議每個月監控兩次
• 有電腦軟體可根據透析過程的動態靜脈壓記錄去估算IAP, 採用的切點是大於血壓的0.55

Urea Recirculation

• 再循環比例越高,access flow越低
• 在350-500 mL/min時, AVF可維持暢通, 但AVG則隨時會栓塞, 因此不建議使用recirculation來監控AVG

• 當systemic BUN是來自對側vein時,仍會因為AV disequilibrium及venovenous disequilibrium而有不準
• AV disequilibrium又叫cardiopulmonary disequilibrium,描述的洗完的血回到心臟後再被打出去, 一定會有一部份是沒先到周邊組織就直接送到vascular access的inlet (比例等於access flow除以cardiac output); 此現象會被以下放大(高估access recirculation): 1. AK的clearance加大 2. QB加大 3. CO下降
• VV disequilibrium則是來自urea的multi-compartment現象; 通常對側手的perfusion在透析時下降, 因此透析越到後面, 對側vein的urea濃度會越高(perfusion低無法有效把urea帶出來); 造成的影響也是會高估access recirculation
• 表3.11的protocol則是試圖降低AV disequilibrium的影響; 精神就類似抽洗後BUN的方法, QB降到120 mL/min維持10秒,然後關掉pump去抽動脈管內的血,以做為systemic BUN
• 在學理上,任何recirculation的存在都是異常; 若用溫度法或saline dilution法去量, 可發現正常廔管的再循環是0%
• 但過去的研究是基於3針法, 因此建議兩針法時, >10%要視為異常中若是使用online技術量的, 則>5%要視為異常
• 如果再循環>20%,反而要先想是否為AV針對調

Treatment of Access Stenoses and Thrombosis

• PTA可有效治療AVF及AVG的stenosis
• 在thrombosis發生前就去處理的stenosis, patency rate較高
• 針對venous stenosis, PTA和手術的比較, 結果conflicting
• PTA可治: venous anastomotic stenosis, inflow stenosis, central vein stenosis, intragraft stenosis, multiple venous stenoses, long (6-40 cm) venous stenosis, complete venous occlusion
• PTA的成功率(unassisted patency rate), 6個月為61%, 1年為38%; 針對recurrence的治療, 成功率也一樣 (但也有少數研究認為PTA治療無法持久)
• 用stent來治療graft venous anastomotic stenosis, 成效似乎比PTA好; 塗藥支架初步看起來還不錯
• 發生thrombosis後,thrombectomy完要記得矯正stenosis
• 所有的thrombectomy都會有micropulmonary emboli, AVF的thrombus burden更高
• 有研究發現surgical thrombectomy+stenosis bypass的效果更好
• Surgical thrombectomy+PTA有報告過和surgical thrombectomy+surgical revision一樣有效
• Thrombectomy對AVG的成功率>90%, 對AVF的成功率則為>70-80%
• 若aneurysm很大且有large thrombus者,PTA很難做, 可用mini-incision及sheath-hole thrombectomy
• 以上方法, 沒有哪一種是最好的
• Pharmacomechanical thrombolysis又叫pulse-spray thrombolysis, 見圖3.14; 利用藥物及高壓的雙重方式去溶解血栓, 此技術目前已少用
• Mechanical thrombolysis則是透過各種裝置去消解血栓, 耗時1-2小時,處理完也可立即透析; surgical thrombectomy的成效雖類似, 但前者的治療通常較即時可得
• 最近有研究發現有1/3的graft thrombus有colonization

Other Arteriovenous Access Complications

Infection of Arteriovenous Access

• AVF感染: localized, 用抗生素可成功治療; 建議仍要當成subacute IE, 給藥6週
• AVG: S. aureus > S. epidermidis及streptococcus
• 透析以外的risk factor: IV drug user, graft表面有皮膚炎, 衛生不佳
• Femoral graft的感染率較高
• AVG在透析前應用肥皂水洗過皮膚表面
• AVG感染時, graft的PE常是正常的; 因此所有在AVG病人的發燒,都應當成AVG感染, 直到證明不是
• 作者的empirical regimen是vancomycin + aminoglycoside; 不建議用β-lactam為經驗性療法
• 若bacteremia及fever持續,即使PE檢查很minimal,也應該進行surgical excision
• S. aureus bacteremia則要加再上TEE
• 若燒及菌血症很快就退且無metastatic infection, 抗生素用3週; 否則至少要用6週; 不管治療多久, 治瘉後要再抽B/C
• G(-)感染抗生素用2-3週
• AVG的局部感染, 可用simple I&D或partial graft excision及bypass grafting
• 若AVG是一個月以內放的,即使是local infection也應完全移除 (AVG未和周遭密合,感染很少會是localized的)
• AVG表面出血有可能是感染的表現

Vascular Access-Related Heart Failure

• 若fistula flow > 20%的CO,可能會發生
• 用banding或tapered graft來減低flow
• 減flow對transplant receipient可能很重要
• Overt CHF並不常見,常見的是pulmonary HTN及cardiac hypertrophy
• 若access flow > 1500 mL/min, 且pulsatility變大, 則要評估cardiac function及skin integrity

Hand Ischemia

• 原因: arterial insufficiency或venous hypertension
• 在AVF,症狀通常隨時間而自己改善,但要密切觀察
• 症狀嚴重者可用banding或tapered graft, 再不行就是把radial a. 於anastomosis的遠端綁掉
• Venous HTN來自side-to-side anastomosis且有proximal venous stenosis或obstruction; 處理為ligation of distal vein並矯正venous stnosis

Aneurysms and Pseudoaneurysms

• True aneurysm在AVF很常見,通常沒問題; 需開刀的時機為: 1. 吃到anastomosis處 2. 變大很快,怕破掉
• Pseudoaneurysm是在AVG, 來自滲血, 當變大很快或皮膚變薄, 應手術處理; 手術為partial excision + interposition graft

Central Vein Stenosis

• 無症狀不用處理; 因為angioplasty後若復發只會更嚴重
• Subclavian v.也會在clavical和1st rib間被壓迫,處理是手術將壓迫的骨頭切掉
• Left brachio-cephalic v.也可能被sternum及enlarged aortic arch夾住; 無症狀不用處理

Buttonholes

• 對打針面積有限的access有幫助
• Local和systemic infection的機率會上升
• 因為流血很好止,因此會mask outflow stenosis的表現; 在這樣的情況下, 可能最後就是buttonhole直接爆掉 (通常伴隨tract infection)
• 用implantable needle guide也可幫助buttonhole的建立
• 作者建議若是每日透析,應建立兩組buttonholes

Other Methods for the Prevention of Access Thrombosis

• Oral anticoagulant無助延長AVG壽命, 且流血會增加
• 針對fresh AVG,研究發現dipyridamole可降低thrombotic rate; 但對已有AVG thrombosis者,則無效
• 研究發現魚油4000 mg/day可有效增加new AVG的patency rate
• ACEi的使用則是被觀察到和access survival rate有正相關

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