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每月血液透析報告
2021-06-16
19 7 月, 2018 / By 王介立醫師
鈉 Sodium
鈉離子是人類體液中（細胞外）含量最多的陽離子。細胞浸泡在細胞外液中，就有如遠古時代的單細胞生物浸泡在海洋中，因此生物體液裡的鈉濃度，就約略等於海洋中鈉離子的濃度。人類依靠腎臟來調節體液成份，當失去腎功能時，鈉濃度主要就由水份的平衡來決定，比如，當劇烈運動後，很口渴來抽血時，血鈉濃度就會升高。而吃下高鹽飲食後，血鈉會上升而引發口渴，但緊接著就會喝下一堆水，血鈉會被水沖淡因而回到正常值，但代價就是體內水份增加，造成水腫。因此，除非刻意口渴不喝水，否則洗腎患者很少會見到高血鈉。而低血鈉也相對不算常見，主要的理由就是人類的飲食大多高鹽，因此腎友們多半都是被口渴追著喝水，而在規則2日透析之下，血鈉很少會在2天內就被喝水稀釋到異常的下限值。
以下簡述透析常見原因：
血鈉過高：無法喝水造成脫水（行動不便、失智、昏迷）
血鈉過低：喝太多水、血糖過高
鉀 Potassium
鉀離子是細胞內含量最多的陽離子。人類細胞內外的鉀離子濃度，必須要維持在一個狹窄且恆定的比值，神經及肌肉細胞才能維持正常功能。血鉀太高或太低，都會造成神經肌肉細胞的失常。在失去腎功能的透析患者，鉀離子主要由大腸來排除，這也是為何便秘會促成血鉀的升高。鉀離子的異常，除了攝取與排泄的因素外，也同時要考慮鉀離子在細胞內外的分佈，比如，胰島素會促進鉀離子進入細胞內，在空腹時，胰島素下降，會促使鉀離子留在細胞外，而腎臟功能又不在，因此透析病患在空腹抽血就容易見到高血鉀。
以下簡述透析常見異常原因：
血鉀過高：高鉀飲食、藥物副作用、空腹過久、透析不足、便秘、切除副甲狀腺（餓骨症候群）
血鉀過低：營養不良、藥物副作用、透析洗出太多鉀（入不敷出）
總鈣 Calcium, total
鈣離子也是人體正常運作所需的陽離子，除了作為神經肌肉的功能運作所需外（類似鉀離子），鈣離子還兼負著人體骨骼的構成。因此，血鈣的高低，會造成神經肌肉的異常，而長期的血鈣失調，也會影響骨質的健康。一般而言，慢性腎衰竭還未洗腎時，血鈣多半會偏低，而長期透析患者，血鈣多半會正常至偏高。透析患者的血鈣目標，是「不要超過正常值上限」，也就是說，血鈣即使偏低，但只要臨床上沒有症狀，並不需要因此而多吃鈣片。血中的鈣大概有一半是游離形式，另一半則主要和白蛋白結合。總鈣測量的是血中全部的鈣含量，游離鈣則是測量單純游離形式的鈣。測量游離鈣較符合生理意義，但臨床研究卻發現，在透析患者，測量總鈣就能提供與測量游離鈣相同的資訊。人體游離鈣的濃度，大致和「鈣2.5」的藥水濃度相同，因此使用「鈣2.5」的藥水，是理論最接近生理數值的藥水。
以下簡述透析常見異常原因：
血鈣過高：鈣攝取過量、長期使用高鈣藥水、活性維它命D副作用、低周轉性骨病變
血鈣過低：切除副甲狀腺（餓骨症候群）、維它命D缺乏症、藥物副作用（保骼麗、擬鈣劑）、白蛋白低下
氯 Chloride
氯離子是人體最主要的陰離子。臨床上氯離子的高低，主要用途是提供了酸鹼平衡的資訊。
以下簡述透析常見異常原因：
血氯過高：代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒
血氯過低：代謝性鹼中毒、呼吸性酸中毒、有機酸中毒
磷 Phosphate
磷離子主要以磷酸根的型式存在體內，與鈣離子相似的是，磷除了做為細胞內部能量運轉所需，同時也是構成骨質的重要成份。血磷的升高，是慢性腎病的核心問題，其成因也很難用單一因素去解釋，通常都是多因子交互作用下所表現的結果。
以下簡述透析常見異常原因：
血磷過高：腎衰竭（透析時間不夠長）、磷結合劑服用不足、高磷飲食
血磷過低：營養不良、切除副甲狀腺（餓骨症候群）、透析時間過長
鎂 Magnesium
鎂離子是細胞內蛋白質運作所需，鎂離子異常主要也是影響神經肌肉功能。傳統觀點認為腎衰竭者容易發生鎂中毒，原因是鎂離子主要由腎臟排除，當腎臟無功能時鎂就會累積。不過針對血液透析族群的觀察發現，大部份人的血鎂都在正常範圍，而血鎂稍高者，整體心血管與骨骼預後似乎較佳。而以正常的生理表現來看，稍高的血鎂其臨床表現是無症狀的。在歐美上市的磷結合劑中，有一款就是鈣鎂的複合物，原理就是利用鎂的陽離子特性去結合腸道中的磷。因為口服鎂的最大副作用為腹瀉，因此用鎂當做磷結合劑，剛好可以結抗鈣片的副作用。臨床上可透過監控血鎂來調控劑量，雖然最佳值仍未知，不過參考日本透析流病研究，血鎂一直升高到4 mg/dL為止，都可持續帶來減少大腿骨折的相關性。
以下簡述透析常見異常原因：
血鎂過高：服用含鎂製劑
血鎂過低：營養不良
尿素氮 BUN
尿素氮是蛋白質代謝的終產物，最終由腎臟排泄，因此當腎功能喪失時，尿素氮就會升高。雖然尿素氮升高的根本成因為腎衰竭，但其數值的高低卻難以用來判斷腎功能的高低或者透析的乾淨度。別忘了尿素氮的來源是蛋白質，因此蛋白攝取的量也深深地影響了尿素氮的產生。在目前透析技術進步之下，已經少見透析不足造成的尿素氮過高，因此尿素氮的高低變化，主要就是反映了蛋白質的攝取量。而臨床上也觀察到，規則透析的患者，洗前的尿素氮越低，則預測的長期死亡風險就越高。
肌酸酐 Creatinine, CRE
肌酸酐是肌肉酵素代謝的終產物，其數值高低可以間接反映身體肌肉的含量。也因此，用肌酸酐來判斷腎功能，在先天上本來就有其缺陷，而這個缺陷，在透析患者身上又被放的更大。也就是說，透析患者的肌酸酐高低，幾乎完全無法用來判斷腎臟功能的好壞。同於尿素氮，臨床上的觀察也發現，規則透析的患者，肌酸酐越低，則長期的死亡風險越高。
殘餘腎功能
透析患要判斷殘餘腎功能，傳統上要透過抽血及留尿才有辦法。判斷的方法是透過血中及尿中特定物質的濃度差，去計算出腎臟排泄該物質的能力，並以此做為腎臟殘餘能力的判斷。殘餘腎功能的計算，主要是提供透析次數的判斷依據之一。
標準化蛋白質代謝速率 nPCR
nPCR是由病患體的尿素氮的變化，去反推出蛋白質的實際攝取量。雖然在概念上很簡單，但在計算上卻要經過許多假設的步驟，因此最後算出來的數字一般也是做為參考。
血色素 Hb
貧血是腎衰竭的核心表現之一，透析也無法完全改善貧血。透析貧血的主因是缺乏紅血球生成素(EPO)以及缺鐵，但在這兩個主因之下，還有許多複雜的原因會促成血色素數值的異常，通常很難看一眼就立即有答案。貧血的判讀標準，照理講應該適用正常人的標準，但紅血球生成素的臨床研究早已證實，若使用EPO硬將血色素拉到正常值，則只會導致更高的死亡及罹病率。因此針對有在使用EPO的透析患者，一般的治療目標就被放在血色素10-12 g/dL之間。這也是一般而言，為何大家會認為血色素有10 g/dL就有達到標準。
β2微球蛋白 β2-microglobulin
大部份的人體細胞在細胞表面上都要有一種蛋白質, 叫做MHC I，這種蛋白質的功能就像是細胞的「公佈欄」，會隨時將細胞內部的成份抓出來讓免疫系統去辨視，如果免疫細胞辨視到丟出的東西是外來物，那這個細胞就會因此被免疫系統毀滅，而β2-微球蛋白就是這個MHC I蛋白的成份之一；所以抽血看到的β2-微球蛋白，可以當成是細胞正常代謝下所產生的蛋白質廢物，正常是要被腎臟排掉的這個蛋白質屬於中分子量（尿素及肌酸酐為小分子量）的毒素，此數值的高低，可以用來幫助判斷透析治療對於中分子量毒素的清除效能好不好。舉例，透析腎友的黑色素沉積，就被認為是和某一種中分子量物質的清除不佳有關係。美國的HEMO研究觀察發現，當此物質的數量高過正常上限的11.6倍以上，則死亡率是升高的。日本透析學會則是建議要讓此物的數值，在洗前小於25-30 mg/L，換算起來約略就是正常值上限的10倍以內。
以下簡述透析常見異常原因：
β2微球蛋白過高：透析中分子移除不足 (透析時間不足、透析器通量不足)
副甲狀腺素 iPTH
副甲狀腺素的升高，是腎臟衰竭的核心表現之一，也就是說，根本成因就是腎臟不好，等換過腎後，副甲狀腺素才有可能恢復正常。換句話說，透析本身並無法治療腎衰竭所造成的副甲狀腺素上升。而既然升高的副甲狀腺素是透析者的常態，那麼對於參考值的解讀，自然不能使用健康人的同一套標準。目前國際公認的參考值，為實驗室檢驗正常值上限的2到9倍之間，也就是說倘若正常值上限為72 pg/ml，則副甲狀素低於144 pg/mL為過低、高過648 pg/mL為過高。副甲狀腺素過高或過低，很難直接解讀成會對身體造成什麼特定單一的影響。基本上可以把副甲狀腺的數值當成一個風險指標，當數值異常越大時，則未來發生心血管或骨骼疾病的風險會上升。而針對異常的副甲狀腺素數值去做治療，目的也是為了改善這些升高的未來風險。在生理上，副甲狀腺素最為人所知的影響，就是影響骨頭的代謝活性，當副甲狀素腺過高，則骨頭代謝速度加快，會造成骨質形成不良；而當副甲狀腺素過低，則骨頭代謝度度會減慢，一樣會造成骨質形成不良。
以下簡述透析常見異常原因：
副甲狀腺素過高：腎衰竭、副甲狀腺增生、低血鈣、維它命D缺乏
副甲狀腺素過低：活性維它命D補充、長期使用高鈣藥水、手術切除副甲狀腺、擬鈣劑使用
鹼性磷酸酶 ALP
血中的ALP主要有兩個來源：肝臟與骨頭。因此ALP升高，主要反映的是來自肝膽或者是骨頭系統的問題。在透析病患，ALP的用途主要是用來做為骨病變的臨床判讀，最重要的幫忙點，是當iPTH的數值不上不下時，藉由升高的ALP，可以暗示我們骨骼系統的診斷為高周轉性骨病變。
骨特異性鹼性磷酸酶 Bone-specific ALP (b-ALP)
用ALP來判斷骨病變，不要忘了血中的ALP有一部份來來自肝膽系統。因此，若直接檢驗b-ALP，就可很直接地得到骨頭的資訊。b-ALP越高，則表示骨頭的代謝活性越大。使用b-ALP指數，可用來幫忙判讀腎衰竭患者的骨病變形式，等於就是在沒有骨切片下，能夠得到更正確的診斷，也可避免活性維它命D或者抗骨鬆藥的錯誤用藥。
尿素廓清分率 Kt/V (urea)
在報告上常用的簡寫為Kt/V，英文唸做”K t over V”。這個數字最直觀的解讀，就是「透析總共清除了多少個體積單位的尿素」。比如，一個60公斤的透析患者，假設他的體內水份有30公升，那就代表他的體內總共有30公升的尿素，這30公升就相當於一個體積單位。當本次透析共洗了30公升的尿素，則Kt/V就等於1，若洗了60公升的尿素，則Kt/V就等於2。也因此，體重越大的人，因為尿素的體積越大，因此就要洗更多的劑量，才會達到相同的Kt/V目標。要精確得知，需要繁複的抽血再加上電腦輔助計算才有辦法，在臨床上為了方便，目前標準的作法就是抽洗前以及洗後的尿素氮，再配合透析時間、透析脫水及體重等，用簡單的公式代入計算器就可算出來。這個抽血所算出來的，就是當次透析的清除分率。除了抽血外，透析機也可線上透過偵測血清鈉濃度的變化，去計算出當次透析的廓清分率，這個功能叫做OCM (線上清除率監測)，好處是免抽血且每次透析都可以得到當次的清除率數值，不用等到每個月1次的抽血才可知道。目前Kt/V的最低標準為1.2，而臨床上為了減少誤差，會希望將下限值訂在1.4。
標準化尿素廓清分率 std Kt/V (urea)
前一段講的Kt/V，最大的問題是只能在同一種透析模式下做比較。比如，每週洗兩次的人，則每次透析的Kt/V標準，就不再是1.2。同樣地，假如是居家每日透析者，則計算每次Kt/V後，也是要用不同的標準來判讀。為了讓不同的透析模式之間可以彼此放在同一個天平上做比較，透過簡單的數學方法去計算得到「病患一整週實際透析移除的尿素分率」，這個數值就叫做std Kt/V。這個數字的概念就不再是「你這一班有沒有好好洗」，而是「你這一週有沒有好好洗」。因此，面對每週只透析兩次的患者，計算std Kt/V，就是一個很方便做為判斷清除率的工具。這個數值目前應該是沒有國際公認的標準，最近文獻上看到的參考值，是被訂在至少大於2.1。
維它命D 25(OH)D
這個抽血數值，主要就反映身體的維它命D存量。到底數字多低代表異常，其實仍有爭議。一般而言，若透析患者的數值低於20-30 ng/mL，則會建議要服用非活性維它命D。
白蛋白 Albumin
白蛋白傳統上被當成營養指標。不過若只用白蛋白來看營養狀況，其實偏差會很大。白蛋白在透析患者的判讀，其實主要是用來做為風險預估的指標。白蛋白低下的透析患者，其未來死亡及罹病率是很明顯升高的，而這個升高的風險，並不能只是很單純的用「吃太少」或「吃不好」來解釋，因為，即使硬是強灌一堆食物，通常也很難以改變這個被預測的風險。一般而言，除了營養不良外，造成白蛋白低下的最重要原因就是發炎反應，會造成發炎反應的成因有數以百計，比如癌症、感染或腎衰竭等，都可以是發炎反應的元兇。唯有將最根本的原因找到且去除，才有可能改變白蛋白低下所預測的事件風險。
尿酸 Uric Acid
基本上，血液透析患者如果沒有痛風發作或其它高尿酸造成的直接併發症，則洗前的尿酸數值對於治療是沒有參考價值的。主要的原因就尿酸完全由腎臟排除，當腎功能失去時，洗前的尿酸本來就會升高。事實上，若洗前的尿酸過低，死亡的風險反而是上升的，最主要的原因就是過低的尿酸反應了營養不良。
肝酵素 AST ALT
肝酵素基本上反應的是「肝臟細胞受傷指數」，數值越高則代表肝細胞受傷害的程度越大，但並不能直接做為肝臟功能的高低判讀。比如，雖然肝酵素升高了好幾倍，但肝臟的排毒及合成機能仍然可以維持正常。在透析患者，每月抽血檢查肝酵素，最主要的目的就是篩檢急性B型及C型肝炎的發生。
鐵蛋白 Ferritin
鐵蛋白主要的是來判讀「身體內的鐵質存量」，不過這算是一個間接的指標，也就是說，有很多其它因素會造成鐵蛋白的異常，但而讓判讀鐵質存量足夠與否發生失準。針對透析患者鐵蛋白的判讀，與其是判讀鐵質存量，更適合的說法是做為鐵劑施打與否的指標。目前的共識，大致是認為鐵蛋白的數值在500 ng/mL以下，都應該考慮給予額外的鐵劑補充
運鐵蛋白飽和度 TSAT
這個數值是由血清鐵(iron)除以總鐵結合能(TIBC)所算出來，主要用途是搭配鐵蛋白數值，共同判斷是否需要給予透析患者額外的鐵劑補充。我們一般說的「鐵三項」，指的就是鐵蛋白、血清鐵以及總鐵結合能。而實務上在判讀時是要將最後兩項數字相除，最後就是用鐵蛋白以及運鐵蛋白飽和度這兩個數字來做鐵劑施打與否的判斷。
平均紅血球體積 MCV
紅血球體積的大小，主要是用來幫助貧血原因的判斷。但在透析患者的判讀，MCV的幫助相對就比較小。在傳統的判讀，MCV值偏低的貧血成因，最重要的是缺鐵性貧血以及地中海型貧血，而MCV值偏高的貧血，最主要則是營養素缺乏相關的貧血。
紅血球體積分佈寬度之變異係數 RDW-CV
這個數值代表紅血球體積的變異程度，也就是是說數字越高，代表紅血球「大小不一」的程度越厲害。在不同成因的貧血，RDW-CV會有不同的數值表現，比如缺鐵性貧血及地中海型貧血的MCV都可能偏低，但缺鐵性貧血的RDW-CV會偏高，地中海型貧血的RDW-CV則是會正常。如同 MCV，在透析患者的貧血成因判讀上，這個項目的實際幫助並不是很大。
平均紅血球血色素量 MCH
這個項目就代表每一顆紅血球內的血色素重量，在判讀上就是比照MCV的解讀，也就是MCV高則MCH就，反之亦然。也就是說，一般只要看MCV，可不必再看MCH
平均紅血球血色素濃度 MCHC
這個項目代表每一顆紅血球內的血色素濃度，基本上在透析族群的判讀幫助也是不大。為什麼幫助不大還要驗呢？原因就因為血球計數都由機器自動化執行，因此這些項目都是機器自動化判讀的結果，少驗一項也不會減少作業成本。
白血球 WBC
白血球升高暗示有發炎反應，但實際發炎的成因為何，則很難一眼就論斷出來。白血球降低的原因也是很多元，同樣也是很難只看一眼就論斷。腎衰竭基本上並不影響白血球的數量，因此判讀就比照正常人。
血小板 Platelet
血液透析患者，平均的血小板數目會略低於正常人，但並不會影響凝血功能。血小板一般要到低於2萬，才會出現凝血異常。
球蛋白 Globulin
球蛋白主要是指血中的抗體濃度。透析患者的球蛋白判讀與正常人相同。球蛋白算是一個篩檢，其異常數值，可能暗示著免疫系統的相關疾病，但詳細成因並無法一眼就論斷。
每週透析總時數
目前建議是希望最少為12小時，上限則沒有被規定
平均脫水速率
單位是每小時每公斤多少毫升，概念上是計算「淨脫水速率」，也就是超過濾量要減去沖水或點滴量。目前國際各單位的共識，大致是不要超過10-15 ml/kg/hr。平均脫水速率越慢，則心血管事件的發生率越慢，透析中意外的發生比率也越低。
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