原文

Classification and Diagnosis of Diabetes

  • T1DM有3個stage
  • 診斷要件(任意一項):
    • FPG≥126 mg/dL, 空腹至少8小時; repeated
    • OGTT 75克, 2-hr PG≥200 mg/dL; repeated
    • A1C≥6.5%; repeated
    • Random plasma glucose≥200 mg/dL加上典型症狀
  • HD不能用A1C來診斷DM
  • 篩檢對象
    • ≥45歲
    • BMI≥23加以下任1項
      • 1等親有DM
      • 亞洲人
      • 心血管病史
      • 高血壓
      • HDL < 35
      • TG > 250
      • PCOS
      • 宅
      • Insulin resistance, 比如acanthosis nigricans
  • Pre-DM
    • FPG 100-125
    • 2-hr 75-g OGTT 140-199
    • A1C 5.7-6.4%
  • 移植後DM建議用OGT來診斷

Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities

  • 每年驗: HDL, LDL, TG, 肝酵素, UACR, CRE, TSH in T1DM, Vitamin B12 if on metformin, K+ if on ACEi/ARB/diuretics
  • PPSV23 in 2-64歲; 65歲以上則是無條件直接打一劑PPSV23
  • B肝及流感疫苗

Lifestyle Management

  • 飲食內容無單一建議, 因人而異
  • 每週≥150分的中重度有氧運動, 每週至少3天, 不過2天以上無運動
  • 每週2-3次的阻力運動, 不要連日做
  • 每坐30分鐘要起來活動
  • 老人建議每週2-3次的瑜珈或太極

Prevention or Delay of Type 2 Diabetes

  • Pre-DM: 減重7%及每週運動150分
  • Metformin預防T2DM之適應症: Pre-DM, 尤其是BMI≥35, 60歲以下, 及女性先前有GDM者

Glycemic Targets

  • Intensive insulin的SMBG: 餐前, 睡前, 運動前, 自覺可能血糖低
  • T1DM未達標者可用CGM
  • 非懷孕成人
    • A1C: <7%
    • AC GLU: 80-130
    • Peak PC GLU (飯後1-2 hr): < 180
  • A1C < 6.5%: 不易低血糖, 藥物治療無顯著副作用, DM duration短, T2DM只用TLC或metformin治療者, 預期餘命長, 無明顯心血管疾病
  • A1C < 8%: 有過嚴重低血糖, 餘命短, advanced microvascular/macrovascular disease, 一堆comorbidities, DM很久了用一堆藥也很難達標
  • 口服glucose 15-20克, for glucose ≤ 70
  • GLU < 54者, 預給glucagon
  • 低血糖分為3個level

Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes

  • 每日負能量500-750大卡
  • 武器: 減肥藥及手術

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment

  • T2DM: 一開始建議metformin, 要注意B12缺乏
  • T2DM一開始有症狀, A1C≥10%或GLU≥300: 考慮直接用insulin
  • T2DM一開始A1C≥9%: 考慮直接上兩種藥
  • 病人無atherosclerotic CVD, 若單或雙藥物無法在3個月達標, 則再加一種藥 (六選一: sulfonylurea, thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, or basal insulin)
  • T2DM有atherosclerotic CVD, 治療以TLC及metformin開始, 接著再考慮加入可減少CV event的藥物 (empagliflozin及liraglutide為A, canagliflozin為C)
  • Metformin若可以就一直繼續用, 目前可用在eGFR ≥ 30者, 記得N/V時就要叫病人自行停藥
  • 每一class的noninsulin藥降A1C 0.7-1.0%

Cardiovascular Disease and Risk Management

  • 大部份DM者的BP目標: < 140/90
  • High risk CVD之DM的BP目標: < 130/80 (前提是治療無負擔)
  • DM懷孕之BP治療目標: 120-160/80-105
  • BP > 120/80者, 要給TLC
  • ≥ 140/90, 用藥
  • ≥ 160/100, 用兩種藥
  • 不建議ACE/ARB/DRI之任意併用
  • 有albuminuria者, ACEI/ARB要用至最大建議劑量
  • 用三種class且含利尿劑, 血壓仍無法達標, 為resistant HTN, 考慮用MR antagonist
  • TG≥ 150, HDL < 40 (men) or 50 (women): 加強TLC及血糖控制
  • 有DM+atherosclerotic CVD: high-intensity statin therapy
    • Atorvastatin 40-80 mg/day
    • Rosuvastatin 20-40 mg/day
    • 若LDL仍≥70, 考慮加上ezetimibe或PCSK9 inhibitor
  • DM, <40歲, 任一其它risk factor: moderate-intensity statin
  • DM, 40-75 (A)及>75(B), 無CVD: moderate-intensity statin
  • 懷孕不能用statin
  • 不建議statin併用fibrate
  • 不建議statin併用niacin
  • DM+history of CVD: 給aspirin, 若過敏則給clopidogrel
  • ACS後給dual antiplatelets一年
  • 無症狀者不建議篩檢CAD
  • 有atheroscelrotic CVD者, 給ACEI/ARB
  • Prior MI者, 給至少2年的beta blockers

Microvascular Complications and Foot Care

  • Nondialysis CKD, 蛋白攝取 0.8 g/kg/day
  • ACEI/ARB不建議用做DKD的primary prevention
  • Aspirin不會增加DM retinopathy的出血風險
  • 所有DM每年應接受10-g monofilament testing
  • Neuropathic pain: pregabalin或duloxetine

Older Adults

  • >65歲, 每年篩檢mild cognitive impairment或dementia
  • 健康老人A1C < 7.5%, frail者A1C < 8-8.5% (但仍要注意避免acute hyperglycemic complications)
  • A1C < 7.5%, AC GLU < 90-130, HS GLU < 90-150
  • A1C < 8.0%, AC GLU < 90-150, HS GLU < 100-180
  • A1C < 8.5%, AC GLU < 100-180, HS GLU < 110-200
  • 老年人常見DM被過度治療

Children and Adolescents

Management of Diabetes in Pregnancy

  • 欲懷孕, 將A1C控制到<6.5%
  • 懷孕中A1C目標: 6-6.5%, <6% if feasible, <7% if hypoglycemia

Diabetes Care in the Hospital

  • 血糖目標140-180
  • Insulin: basal, correctional, nutritional
  • 每次NG feeding前, 每10-15克醣類從1U開始
  • TPN: 每10克醣類從1U開始