• Renal osteodystrophy的主要outcome為骨折

EPIDEMIOLOGY OF SKELETAL FRACTURES IN CKD

Peripheral fractures

  • 骨折風險反比於eGFR
  • 透析之hip fracture風險為4倍
  • CKD的hip fracture風險, high bone turnover大於low bone turnover
  • 即使換過腎, dialysis vintage仍和骨折風險升高有關

Vertebral fractures

  • 在透析族群poorly documented
  • 2017 KDIGO建議在CKD 3a-5D, 用BMD來預測peripheral fractures (目前無證據指出BMD能預測vertebral fractures)

DETERMINANTS OF FRACTURE RISK IN CKD-MBD

  • BMD看骨量；骨質要看microarchitecture
  • 骨折＝跌倒＋骨質量不足
  • Bone remodelling影響的是bone ECM的品質

Clinical factors

  • KDIGO對CKD osteoporosis的定義: 同WHO的一般定義
    • 作者相信CKD 1-3a可視同一般人, 但3b-5D則包含了CKD專有的骨折風險因子
  • BMD以外再加上FRAX，在CKD的預測力不佳

Bone histology

  • CKD 3-5: 大部份都high turnover, PTH 85-90%都升高
  • 但也有小型研究的報告發現大部份CKD最常見low turnover bone
  • 骨折發生與histology的相關性不明
  • CKD主要影響cortical bone，但偏偏臨床缺少對cortical bone的分析
  • 骨切片的主要價值為確診osteomalacia (無法靠抽血確診)
  • 長期透析仍可見原因不明之osteomalacia

Bone mineral density

  • CKD的BMD不太準，常被高估
  • 在CKD 1-3，若無MBD證據，則應測量BMD
  • Meta-analysis: CKD者的BMD比未骨折者低
  • 四個前瞻研究：CKD 3-5D者，BMD可預測骨折風險
  • FRAX在CKD 2-5的老人，可預測peripheral fracture

Femoral neck geometry and hip structural analysis

  • Controversy

Trabecular bone score

  • 或許能反映microarchitecture
  • 可做為獨立預測因子

High-resolution peripheral quantitative computed tomography measurement

  • DEXA無法區分cortical or trabecular，但QCT可以
  • pQCT量mid-radius，主要為cortical bone
  • 在CKD 2-4, QCT可偵測出trabecular異常，早於onset of secondary hyperparathyroidism
  • Cortical BMD和PTH成反比

Serum biochemistry

Vitamin D sterols

  • 2017 KDIGO: 25OHD至少30 night/mL
  • 在CKD 2-5, PTH和25OHD成反比
  • 目前改善25OHD並無法連結到改善預後
  • 在CKD 5D，給caicidiol無法降低PTH
  • Calcitriol可降PTH，但對bone mineralization無幫助或有害

Phosphate

  • 高血磷本身為high fracture risk的獨立因子

Parathyroid hormone

  • CKD有ABD者大部份PTH < 150 pg/ml
  • Bone histology有secondary hyperparathyroidism者, PTH多半> 600 pg/ml
  • 在PTH 150-300之間, 兩種histology都有可能
  • PTH高或低, 都和骨折及死亡有相關
  • 骨折發生前一刻的PTH濃度, 與骨折風險有相關
  • 治療門檻, 要PTH持續異常或者漸漸升高
  • 高的PTH造成cortical bone loss, 女性大於男性

Phosphate/FGF23/klotho axis

  • Bone growth的重要條件是ECM的磷要低下去
  • FGF23由osteocytes及osteoblasts分泌
  • Animal的FGF23缺乏或過剩, 都會造成bone demineralization
  • 但, 在CKD 5D, BMD和FGF23無相關

PREVENTION AND MANAGEMENT OF FRACTURES IN CKD

Treatment available for CKD patients

  • CKD 1-3b: 同一般人
  • 不管何種狀況, 都要矯正25OHD
  • 在CKD 4-5D, 先治療CKD-MBD, 6-12個月後再評估是否加上antifracture治療
  • 作者認為, 若只有low BMD, 不該治療
  • Osteoporotic fracture應治療
  • 若沒有低血鈣, 則osteomalacia可由低血磷造成
  • Bisphosphonates在GFR<30可能造成osteomalacia
  • Bisphosphonates未被證實在CKD可減少骨折
  • 在CKD 4-5D, denosumab可造成嚴重低血鈣

Management of fracture

  • 在老年DM透析者有hyperparathyroidism者, cinacalcet可降低骨折
  • PTH過高被矯正後, 才能用上denosumab
  • 在HD病人, teriparatide可增加lumbar及femoral BMD
  • 先看PTH, 再看BSAP, 以 < 10或>25 ng/ml做切點
  • PTH正常或偏低者, 要處理骨折問題, 都會走到骨切片
  • PTH高但BSAP低者, 先給VRDA及calcimimetics, 不行再做PTX