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柏安血液透析中心-洗腎中心,台北洗腎中心

14 1 月, 2018 / By 王介立醫師

這是日本透析治療學會的臨床指引：慢性血液透析的治療，發表於2015年。個人覺得頗實用……

編號	等級強度	內容
1-1	1B	透析劑量應以尿素的spKt/V來表示
1-2	–	每月至少測量一次透析劑量
1-3-1	1B	透析劑量最少要1.2
1-3-2	2B	透析劑量目標為大於等於1.4
1-4	1B	透析時間每次最少要4小時
註: 以上建議為針對每週透析3次，每次透析小時6小時者
2-1	1B	最長間隔的洗前β2M濃度為預後因子
2-2	2C	最長間隔的洗前β2M濃度應控制在<30 mg/L
2-3	意見	最長間隔的洗前β2M濃度應控制到25 mg/L
2-4	意見	將比β2M更大的物質濃度減低，可改善預後
3-1	2B	體重增加在間隔最長的的透析日間不能超過6%
3-2	2B	脫水速度要在15 mL/kg/h以下
3-3	1B	透析病患要限鹽及限水
3-4	2B	透析病患的生活品質及預後，要視能否達到最佳乾體重
4-1	1B	透析的療效要用短期及中長期指標來評估
		短期指標：透析中的心血管穩定度及小分子清除率
		中長期指標：洗前β2M濃度、營養狀況、生活品質
4-2	意見	透析處方要為了能夠達到上述目標而做調整
5-1	–	透析器應使用高性能膜(HPM)者
5-2-1	–	HDF應可增加小分子移除、減少發炎介質、改善病患預後
5-2-2		針對癢、關節痛、疲倦及吃不下，應考慮用HDF來治療。透析中易掉壓者，應使用高通量透析器以及超純透析液
註：日本常用前稀式HDF，使用大量透析液以及能洗出大至白蛋白的透析器
5-3-1	–	長時數間歇式透析，指的是每次至少洗6小時；頻繁透析，指的是每週洗至少5次
5-3-2	–	透析時間或頻率，應在下列病患做增加：
		1) 症狀無法靠傳統HD解決：1. 心衰竭或透析中血壓心跳不穩 2. 血壓升高降不下來 3. 血磷升高降不下來
		2) HD洗很穩定，預期可從增加時間或頻率得到好處

Chapter 1 DIALYSIS DOSE (SMALL SOLUTES) AND DIALYSIS TIME

 

• 日本流行用Shinzato的spKt/V公式。此公式算出來的結果和Daugirgas II的結果很相近
• 日本的觀察發現，spKt/V達1.8，對比於1.0~1.2，有更低的死亡率
• 日本透析患者並沒有觀察到死亡率與spKt/V之間有倒J的關係
• 體型小的病患可能需要更高的spKt/V，比如女性或V在25升以下者
• 延長透析時間對於死亡率下降的幫忙，在日本族群更明顯
• 日本傳統都用低流速在洗，不過有報告發現，血流速在250-300 mL/min，比起在200-220 mL/min，死亡率要更低。而血流速開到400-500 mL/min，並不會危害廔管或心臟功能

CHAPTER 2 DIALYSIS DOSE AND EFFECT: β2-MICROGLOBULIN (β2M)

 

• β2M即使校正過Kt/V之後，仍然是死亡之預測因子
• β2M的分子量11,800，其實並不算大。在透析溶質分類上，要算是「小分子量蛋白質」或「中分子物質」。因此，要增加其移除，一個有效率的方法是加大血流速，透過「內部過濾」(internal filtration)來移除它
• β2M建議最少每3個月測量一次

CHAPTER 3 OPTIMIZING OF DW

 

• DW的定義由Thomson在1967年提出
• 日本報告，IDWG在≤2%及≥6%，預後會變差
• 關於IDWG的建議，都是來自觀察型研究
• 超過濾速度15 mL/kg/h，相當於4小時透析移去6%的體重
• 如果體重增加無法靠限鹽來控制，那麼透析時間就應該延長
• 體液的鈉濃度為140 mEq/L，這相於每公升有8.2克的食鹽，也就是說，細胞外液每增加1升，代表多吃了8.2克的食鹽
• KDOQI建議每日吃的鹽在5克以下（註：100克的鹽裡，有40克是鈉，要注意是講限鹽或限鈉）
• 每天約有1克的鹽從汗腺及大便排出
• 若能控制體液達到最適乾重，大部份透析患者其實是不必吃高血壓藥的
• 達到乾重的指標：
  • 透析中血壓沒升高
  • 每週一或週二的洗前血壓不超過140/90 mmHg（編按：個人推薦看居家血壓，不要看透析室血壓）
  • 無水腫
  • 胸部X光無肺部積水
  • 胸部X光的心胸擴比在50%以下（女性在53%以下）
• 調低乾重的速度為每週降0.3 kg。有時血壓要經過幾週後才會降下來。

CHAPTER 4 EVALUATION OF DIALYSIS QUALITY IN ORDER TO ACHIEVE THE OPTIMAL DIALYSIS DOSE AND SUFFICIENT CLINICAL EFFECTS

 

• 生活品質的指標：憂鬱症、睡眠品質、癢
• 至少每半年評估一次營養狀況

CHAPTER 5-1 DIALYSIS MEMBRANE SELECTIONS

 

• 2005年JSDT定義HPM採用β2M的清除率>10 mL/min，之後到2013年，則加入白蛋白通透性及其它吸附性參數做為定義
• HPM的目標是移除10,000-30,000 Da的物質

CHAPTER 5-2 CONVECTION-BASED BLOOD PURIFICATION METHODS

 

• Online HDF在日本於2010年4月核準
• Locatelli發現HDF可延緩腕隧道症候群的發生
• HDF能否降低ESA用量，證據紛雜
• RCT多是在post hoc analysis發現一定劑量以上的HDF才有好處
• 日本目前很常用β2M清除率在50 mL/min以上的透析器
• 長時間透析能改善血壓，讓病患免於用藥
• 高頻率透析能改善左心室肥厚
• 每週透析時數在38以上，可維持血磷在5.0 mg/dL以下且免吃藥
• 如果是居家透析，則頻率及時數的變化就顯示不出存活差異
• 長時間透析的缺點：低血鉀、低血磷、低血鈣
• 高頻率透析未必真的傷血管，因為有可能只是讓血管的耗用年限提早到來（假設這條廔管一輩子能打的針數是固定的）

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