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028. Dizziness and Vertigo

2021-06-04

29 1 月, 2018 / By 王介立醫師

短暫或站立的dizziness, 要先排除syncope
雙側的vestibular lesions, 會造成不平衡及oscillopsia (頭動時視野會晃)
非vestibular因素造成的dizziness: parkinsonism, sensory neuropathy造成本體感覺喪失, 焦慮
面對dizziness的思考模式: 1. 有沒有生命危險? 2. 是vestibular嗎? 3. 如果是, 那是peripheral或central?

APPROACH TO THE PATIENT: Dizziness

HISTORY

雙側對稱性vestibular hypofunction: imbalance, 不會有vertigo
針對眩暈的形容詞不會精確, 要問: 是否第一次? 持續多久? 以前有過嗎? 促發因子? 伴隨症狀?
暈, 根據持續時間來分辨:
- 數秒: BPPV, otrhostatic hypotension
- 數小時: vestibular migraine, Ménière’s disease
- Intermittent數分鐘: TIA of posterior circulation, migraine
Peripheral cause: 單側聽力喪失, 耳痛, 耳朵有壓力, 耳朵漲
因為auditory pathway一進腦幹後很快就變成雙側, 因此central lesion幾乎都是影響雙側
腦幹或小腦損傷的其它表現: 複視, 麻, limb ataxia

EXAMINATION

重點: 眼球運動, vestibular function, 聽力
眼運動異常若來自周邊病變 (cranial neuropathis, 眼外肌無力), 則眼球運動通常為disconjugate (兩眼不同步)
Pursuit: 焦距跟著東西跑
Saccades: 操控焦距在兩點間來回跳動
小腦損傷: poor pursuit或inaccurate saccades
Nystagmus (最常見 : 最常見 : jerk type)除了acute vestibulopathy外, 大部份的primary position nystagmus是來自central lesion
- 來自小腦損傷:
- - Downbeat nystagmus: 垂直, fast phases往下
  - Gaze-evoked nystagmus
- Peripheral lesion: 水平單方向的nystagmus
- 急性周邊損傷, nystagmus是單向, 且快速期會遠離損傷側; visual fixation可抑制nystagmus (central則無法被抑制)
- BPPV會有短暫的mixed vertical-torsion nystagmus, 但pure vertical或pure torsion則為central lesion
- Head impulse test: 評估VOR
- - 讓患者眼睛固定看某物, 然後將頭快速水平轉動20度; 若VOR有缺陷, 則轉頭後的眼睛會有反方向的catch-up saccade
  - 單側周邊損傷, 頭轉向損傷側, test會陽性
  - 雙側周邊損傷, 則頭轉向兩側皆陽性
  - 沒有head impulse sign: central nystagmus
如果是episodic dizziness, 且和姿勢相關, 要做Dix-Hallpike maneuver, 去診斷BPPV
- 坐著頭側轉45度, 扶著頭讓患者躺下, 頭伸出床沿讓頸部往後再彎20度, 若有觀察到眼球發生upbeating-torsional nystagmus, 則可診斷posterior canal BPPV
- 若經15-20秒的觀察, 沒看到nystagmus, 則坐起來轉向另一側, 重覆同樣檢查
Dynamic visual acuity: 頭以1-2 Hz左右來回轉動, 若視力因此發生下降, 則代表有vestibular dysfunction

ANCILLARY TESTING

懷疑vestibular disorder, 要排audiometry
Low-frequency hearing loss: Ménière’s disease
Caloric testing: 測試雙側的水平半規管

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT

用vestibular supressant去治療dizziness, 經常是沒有幫助, 且可能讓症狀更糟, 然後prolong recovery

ACUTE PROLONGED VERTIGO (VESTIBULAR NEURITIS)

與BPPV不同的是, 即使頭不動, 暈仍持續
要排除中樞問題, 相關症狀有: 複視, 無力, 麻, 口齒不清
若head impulse test正常, 則不像acute peripheral vestibular lesion
年紀大的人, 尤其是有心血管危險因子者, 即使一開始看起來沒有central的證據, 仍然要小心排除中風
Vestibular neuritis大部份自己會好, 但若發作3天內給予類固醇, 會加速回復
Vestibular supressants可減緩急性症狀, 但在頭幾日後就不宜再使用, 因為會有礙central compensation, 不利於恢復
要鼓勵病人儘早恢復活動, 復健可加速改善

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

Recurrent vertigo的常見原因
發作小於1分鐘, 通常持續15-20秒
發作與頭部相對於重力做動作有關
Otoconia為碳酸鈣成份, 當進入半規管時, 就會造成BPPV
Posterior canal BPPV: nystagmus往上且torsionally (眼球upper pole扭向患側耳朵下緣)
Horizontal canal BPPV: 側躺任一邊時, 發生水平nystagmus
Superior (anterior) canal: 很罕見
Epley maneuver用來治療posterior canal BPPV

VESTIBULAR MIGRAINE

有時vertigo為aura, 但大多和headache無關
Vertigo可持續數分到數小時; 但有的病人會持續數天到數週
對運動視覺刺激(如看電影)很敏感
通常用預防偏頭痛的藥物來治療
止吐藥在急性期可能有幫助

MÉNIÈRE’S DISEASE

Vertigo + 低頻聽力喪失, 患側耳有痛+壓力+漲感
在發作的中間, 聽力會改善
最終聽力可永久喪失
病因: 內耳淋巴過多 (endolymph hydrops)
初始治療: 利尿劑及限鹽
第二線治療: 中耳注射gentamicin

VESTIBULAR SCHWANNOMA

Slowly progressive sensorineural hearing loss及vestibular hypofunction
通常不會有vertigo, 因為緩慢的病程讓患者逐漸試應
通常是聽力喪失才被診斷出來
Head impulse test會陽性
診斷: 內耳MRI

BILATERAL VESTIBULAR HYPOFUNCTION

症狀: 平衡喪失, 尤其是在黑暗; 當走路或坐車時會有oscillopsia
病因: idiopathic, 神經退化疾病, 耳毒性藥物, 雙側schwannoma (neurofibromatosis type 2), 自體免疫, superficial siderosis, 腦膜感染或腫瘤, 周邊多發性神經病變, 雙側vestibular neuritis, 雙側Ménière’s disease
PE: Dynamic visual acuity下降, 雙側head impulse test陽性, Romberg sign陽性, caloric testing陽性
治療: vestibular復健
不可用vestibular supressant, 因為會讓不平衡惡化
要轉介給神經科醫師做完整評估

CENTRAL VESTIBULAR DISORDERS

腦幹及小腦
Acute central vertigo為內科急症, 要做MRI

PSYCHOSOMATIC DIZZINESS/VERTIGO

造成暈的精神疾病: 重鬱, 焦慮, 恐慌
焦慮很常見, SSRIs及CBT有幫助
Vestibular復健有時會有幫助
要避免vestibular supressants
典型敘述: 我暈到不敢出門 (要想精神相關疾病)

TREATMENT: VERTIGO

藥物: 針對急性vertigo的短期治療
對chronic dizziness, 藥物不太有效, 甚至可能有害 (但BZD可能是特例, 比如針對焦慮, 但這種情形通常選擇SSRIs)
Graded series of exercises
表28-2: Vertigo治療
- Antihistamines
- - Meclizine: 25-50 mg tid
  - Dimenhydrinate: 50 mg qd-bid
  - Promethazine: 25 mg bid-tid
- Benzodiazepines
- - Diazepam: 2.5 mg qd-tid
  - Clonazepam: 0.25 mg qd-tid
- Anticholinergic
- - Scopolamine transdermal
- Physical Therapy
- - Repositioning maneuver
  - Vestibular rehabilitation
- Other
- - Diuretics and/or low-sodium (1000 mg/d) diet
  - Antimigranious drug
  - Methylprednisolone: 100 mg/d on D1-3, 80 mg/d on D4-6, 60 mg/d on D7-9, 40 mg/d on D10-12, 20 mg/d on D13-15, 10 mg/d on D16-18 and 20 and 22
  - SSRIs